Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 13 Перечень
| Фамилия, имя, отчество (если указано в документах) | |
| Гражданство | |
| Пол | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, действителен до) | |
| Адрес регистрации в стране постоянного (преимущественного) проживания | |
| Сведения из миграционной карты: дата въезда в РФ | |
| Прибытие с целью: трудоустройства, получение вида на жительство, получение гражданства | |
| Адрес постановки на миграционный учет (регистрации) в РФ | |
| Адрес фактического пребывания (проживания) в РФ | |
| Место и адрес работы | |
| Наличие близких родственников - граждан Российской Федерации (при отсутствии родственников - гр-н РФ графа обязательно заполняется) | Близких родственников - граждан Российской Федерации не имею (не имеет) |
| Жена (Муж) гр-не РФ (Ф.И.О.), Отец (Мать), также указывается адрес | |
| Сын (Дочь) гр-не РФ (Ф.И.О.), указывается адрес проживания | |
| Телефон домашний | |
| Телефон мобильный | |
| Телефон рабочий | |
| Сведения о работодателе: Ф.И.О., Название фирмы, Адрес фирмы, контактный телефон | |
| Подпись иностранного гражданина(ки) | |
| Подпись медицинского работника, заполнявшего анкету, и Ф.И.О. (полностью) | |
| Дата заполнения анкеты |
Анкета заполняется работником медицинского учреждения, выявившего заболевание, на основании предъявленных национальных документов иностранного гражданина, одновременно к анкете прилагаются копии:
а) страницы паспорта с Ф.И.О., сроком действия паспорта;
б) для граждан, прибывших в РФ на основании визы, также копия страницы паспорта с визой;
в) миграционной карты;
г) листка-уведомления о постановке на миграционный учет (регистрации).