Приложение к Приказу от 25.10.2012 г № 1024 Административный регламент
Корешок к направлению N ______ Выдано "____" ______________ 20__ г.
Комплексный центр социального обслуживания населения (центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов) ___________________
района (города) Нижегородской области
Ф.И.О. __________________________________________________________________
|
Категория: _______________________ Группа инвалидности: _________________
|
Наименование стационарного учреждения: __________________________________
_________________________________________________________________________
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Министерство социальной политики Нижегородской области
Комиссия по направлению граждан в стационарные
учреждения социального обслуживания
|
НАПРАВЛЕНИЕ N ________
на зачисление лица на стационарное социальное
обслуживание в стационарное учреждение
|
Выдано "___" __________ 20__ г. Действительно до "___" __________ 20__ г.
|
Наименование стационарного учреждения: __________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
(паспорт, свидетельство о рождении)
|
| |
серия
| | Дата выдачи
| |
номер
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
| | Место рождения
| |
Адрес регистрации:
Адрес фактического места жительства: ____________________________________
Категория: _____________________ Группа инвалидности: ___________________
Адрес стационарного учреждения: _________________________________________
|
Председатель комиссии ________________ /_________________/
|
Секретарь ________________ /_________________/
|
М.П.
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон к направлению N ____
на зачисление лица на стационарное социальное
обслуживание в стационарное учреждение,
выданному "___" ___________ 20__ г.
|
_________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения)
|
извещает министерство социальной политики Нижегородской области о том,
что "___" __________ 20__ г. в учреждение зачислен на стационарное
социальное обслуживание
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
|
(договор о стационарном социальном обслуживании N ____ от "__" ______
20__ г.)
|
Личная подпись лица Директор учреждения:
(законного представителя)
________________ /________________/ ______________ /________________/
|
М.П.
|