Приложение к Приказу от 25.09.2012 г № 2266
Регистрационный номер:___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N _________________________ от __________________________
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ <*> изменением наименования юридического лица или фамилии
(имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или
адреса места жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
__________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________ <*> прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в
лицензии
__________ <*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанных в лицензии
__________ <*> дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
__________ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о │
│ │ │лицензиате/лицензиатах,│ лицензиате (или его │
│ │ │ подлежащие изменению │ правопреемнике), с │
│ │ │ │ учетом изменений │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица;│ │ │
│ │фамилия, имя и (в│ │ │
│ │случае, если имеется)│ │ │
│ │отчество, данные│ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование│ │ │
│ │(в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица,│ │ │
│ │адрес места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с│ │ │
│ │указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес│ │ │
│ │лицензиата (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6 │Адрес(а) мест(а)│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │медицинской │ │ │
│ │деятельности (адреса│ │ │
│ │территориально │ │ │
│ │обособленных объектов)│ │ │
│ │с указанием почтового│ │ │
│ │индекса │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7 │ОКПО │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│8 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │(для юридического│ │ │
│ │лица), основной│ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о│ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│9 │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_______________________│______________________│
│ │внесения сведений о│_______________________│______________________│
│ │юридическом лице в│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц│ │ │
│ │или индивидуальном│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │предпринимателе в│_______________________│______________________│
│ │Единый государственный│Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │реестр индивидуальных│_______________________│______________________│
│ │предпринимателей │ N ____________________│ N ___________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│10│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│11│Наименование, код│Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес│_______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции (с│_______________________│______________________│
│ │указанием почтового│Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │_______________________│______________________│
│ │ │_______________________│______________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│12│Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│_______________________│______________________│
│ │на учет в налоговом│_______________________│______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_______________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_______________________│______________________│
│ │ │ N ____________________│ N ___________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│13│Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт│______________________________________________│
│ │внесения изменений в│______________________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│Дата выдачи │
│ │юридических лиц или│______________________________________________│
│ │индивидуальном │Бланк: серия │
│ │предпринимателе в│______________________________________________│
│ │Единый государственный│ N ___________________________________________│
│ │реестр │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│14│Сведения о│Орган принявший решение: │
│ │распорядительном │ │
│ │документе, на основании│Реквизиты документа (название, дата принятия│
│ │которого произошли│(выдачи), номер): │
│ │изменения │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│15│---- Сведения о новых│ │
│ │адресах мест│ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида│ │
│ │деятельности, либо│ │
│ │сведения об адресах, по│ │
│ │которым лицензиат│ │
│ │намерен осуществлять│ │
│ │новые работы (услуги) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│16│---- Сведения о новых│Приложение N 1 к заявлению о переоформлении│
│ │работах (услугах),│лицензии на медицинскую деятельность (за│
│ │которые лицензиат│исключением указанной деятельности,│
│ │намерен выполнять при│осуществляемой медицинскими организациями и│
│ │осуществлении │другими организациями, входящими в частную│
│ │медицинской │систему здравоохранения, на территории│
│ │деятельности │инновационного центра "Сколково") с указанием│
│ │ │адресов мест осуществления данных работ│
│ │ │(услуг) │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│17│---- Сведения о наличии│Реквизиты │
│ │документов, │документов: __________________________________│
│ │подтверждающих наличие│ │
│ │у лицензиата│ │
│ │принадлежащих ему на│ │
│ │праве собственности или│ │
│ │на ином законном│ │
│ │основании зданий,│ │
│ │строений, сооружений и│ │
│ │(или) помещений,│ │
│ │необходимых для│ │
│ │выполнения заявленных│ │
│ │работ (услуг), права на│ │
│ │которые не│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном│ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним (в случае,│ │
│ │если такие права│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │указанном реестре -│ │
│ │сведения об этих│ │
│ │зданиях, строениях,│ │
│ │сооружениях и (или)│ │
│ │помещениях) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│18│---- Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │выданного в│заключения: │
│ │установленном порядке│______________________________________________│
│ │санитарно- │ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │эпидемиологического │ заключения, N бланка) │
│ │заключения о│ │
│ │соответствии санитарным│ │
│ │правилам зданий,│ │
│ │строений, сооружений и│ │
│ │(или) помещений,│ │
│ │необходимых для│ │
│ │выполнения лицензиатом│ │
│ │работ (услуг) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│19│---- Сведения о│Приложение N 3 к заявлению о переоформлении│
│ │государственной │лицензии на медицинскую деятельность (за│
│ │регистрации медицинских│исключением указанной деятельности,│
│ │изделий (оборудования,│осуществляемой медицинскими организациями и│
│ │аппаратов, приборов,│другими организациями, входящими в частную│
│ │инструментов), │систему здравоохранения, на территории│
│ │необходимых для│инновационного центра "Сколково") │
│ │выполнения заявленных│ │
│ │работ (услуг) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│20│----- Адреса мест│ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида│ │
│ │деятельности, на│ │
│ │которых лицензиат│ │
│ │прекращает │ │
│ │деятельность. (с│ │
│ │указанием даты│ │
│ │фактического │ │
│ │прекращения) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│21│----- Выполняемые│Приложение N 1 к заявлению о переоформлении│
│ │работы (услуги),│лицензии на медицинскую деятельность (за│
│ │которые лицензиат│исключением указанной деятельности,│
│ │прекращает выполнять│осуществляемой медицинскими организациями и│
│ │при осуществлении│другими организациями, входящими в частную│
│ │медицинской │систему здравоохранения, на территории│
│ │деятельности (с│инновационного центра "Сколково") с указанием│
│ │указанием даты│адресов мест осуществления данных работ│
│ │фактического │(услуг) │
│ │прекращения) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│22│Форма получения│--- На бумажном носителе │
│ │переоформленной │--- На бумажном носителе направить заказным│
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│23│Контактный номер│ │
│ │телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной почты (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
└──┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного лица,
представляющего их интересы)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково").
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"____" __________ 201__ года