Приложение к Приказу от 03.09.2012 г № 824
УТВЕРЖДАЮ
Директор ГКУ "Управление
социальной защиты населения"
_____________________________
____________________ (Ф.И.О.)
"___" "____________" 2012 год
М.П.АКТ
обследования материально-бытового положения
неработающего пенсионера Пенсионного фонда
Российской Федерации
N ________________ от ________________
| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Дата рождения | |
| 3. | Адрес регистрации | |
| 4. | Район и адрес проживания | |
| 5. | Социальная категория заявителя | Неработающий пенсионер ПФР (если есть инвалидность, указать группу) |
| 6. | Данные пенсионного удостоверения (серия, номер, когда и кем выдано), N пенсионного дела | Пенсионное удостоверение: N пенсионного дела - (по БД пенсий) |
| 7. | Направление помощи (в графе указывается одно из наименований материальной помощи) | Единовременная материальная помощь за счет субсидий Пенсионного фонда Российской Федерации в связи: 1. с проведением работ по газификации жилья; 2. с произошедшими чрезвычайными ситуациями и стихийными бедствиями |
| 8. | Вид и размер пенсии заявителя (в графе указывается один вид пенсии) | Трудовая пенсия по старости (или по инвалидности) Размер пенсии: |
| 9. | Обоснование нуждаемости в материальной помощи, размер понесенных в 2012 1 году затрат | |
| 10. | Подтверждающие документы | 1. При оформлении единовременной материальной помощи в связи с проведением работ по газификации жилья, принадлежащего неработающим пенсионерам на праве собственности и являющегося местом их жительства: 1.1. Свидетельство от "___" "________" "____" г. N "_____" о праве собственности неработающего пенсионера на газифицируемое жилье; 1.2. Справка от "___" "________" 2012 г. N "_____" о постоянной регистрации по адресу газифицируемого жилья и составе семьи, выданная _____________ (указать кем); 1.3. N квитанции от "___" "________" 2012 года, выданные ____________ (указать организацию) по оплате наружных и (или) внутренних работ по газификации жилья; 1.4. Товарные и кассовые чеки от "___" "________" 2012 года, выданные ____________ (указать продавца), на приобретенное в связи с газификацией газовое оборудование, а именно ____________ (указать какое), на сумму ___________ рублей. При отсутствии кассовых чеков (ИП, ЧП, ПБОЮЛ) отметка о наличии разрешения на работу без ККМ. Для ООО, ОАО наличие кассовых чеков обязательно!!! 2. При оказании единовременной материальной помощи в связи с произошедшими чрезвычайными ситуациями и стихийными бедствиями: 2.1. Справка от "___" "________" 2012 года N "______", уполномоченного органа (указать какого) о факте чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия (указать какого), произошедшего (указать дату). 2.2. Документы, подтверждающие понесенные непредвиденные затраты (ущерб) (при наличии) |
| 11. | Сведения о ранее оказанной материальной помощи (указать суммы и источники финансирования) | |
| 12. | Предложение |
Члены комиссии: _______________ ________________ ______________________ Подпись Ф.И.О. Должность