Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 3335
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
В _____________________________________
(наименование органа, уполномоченного
на выдачу согласования)
Заявитель _____________________________
(полное наименование заявителя -
_______________________________________
юридического лица, юридический,
_______________________________________
почтовый адрес, телефон,
_______________________________________
Ф.И.О. руководителя, банковские
_______________________________________
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с
_______________________________________
БИК); Ф.И.О. заявителя - физического
_______________________________________
лица, паспортные данные
ЗАЯВЛЕНИЕ
от "__" _______________ 20___ года
Прошу _____________________________________________________________________
(наименование заявителя)
согласовать установку шлагбаума, иного ограждения (цепей, столбов, бетонных
блоков и плит, других сооружений, устройств и объектов)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, в случае согласования иного объекта
указать какого именно)
к объекту недвижимости: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего право заявителя на объект
недвижимости, проезд к которому необходимо ограничить)
___________________________________________________________________________
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
При этом сообщаю:
- согласование установки объекта с органом безопасности дорожного движения
получено за N _____________ от "___" _______________ 20___ года;
- согласование установки объекта с органом пожарного надзора получено за
N _____________ от "___" _______________ 20___ года.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший
согласование установки шлагбаума, иного ограждения.
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
(для юридического лица: должность, Ф.И.О.;
для физического лица: Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
паспортные данные)
___________________________________________________________________________
___________________________
(подпись, печать)