Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 3310
_____________________________________
_____________________________________
(Должность, Ф.И.О. должностного лица)
От __________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
индекс, район, улица, дом, квартира
─────────────────────────────────────
(адрес места регистрации)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контактный телефон __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании дополнительной адресной помощи
В соответствии с постановлением администрации города Нижнего Новгорода
от 27.07.2009 N 3656 "Об утверждении Положения о порядке оказания
дополнительной адресной помощи гражданам города Нижнего Новгорода,
находящимся в трудной жизненной ситуации", прошу Вас оказать мне
муниципальную услугу - дополнительную адресную помощь в связи с трудной
жизненной ситуацией
___________________________________________________________________________
(подробно описать сложившуюся ситуацию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а), что:
1. Дополнительная адресная помощь оказывается на основании акта
материально-бытового обследования условий проживания заявителя, исходя
из среднедушевого дохода семьи и решения комиссии.
2. Об ответственности за достоверность представленных сведений.
Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных.
"___" __________ 20 г. ___________________
дата подпись