N исследования
| | Дата
исследования
| " " 20 г.
|
Ф.И.О.
| | Возраст
| |
Первый день последней
менструации
| | Срок
беременности
| | нед.
| | дн.
|
По предыдущему
исследованию от
| ___________
| срок
беременности
| | нед.
|
Имеется
| | живой плод в головном, тазовом
предлежании, поперечное положение,
головка
| |
Сердцебиение плода: есть/нет
| ритмичное/аритмичное
_______________________
| уд. в мин.
|
Фетометрия:
|
Бипариетальный размер головы
............................
| | мм
| Окружность головы
| | мм
|
Лобно-затылочный размер
| | мм
| Диаметр/окружность
живота .............
| | мм
|
Длина бедренной кости: левой
| | мм
| правой .............
| | мм
|
Длина костей голени: левой
............................
| | мм
| правой .............
| | мм
|
Длина плечевой кости: левой
............................
| | мм
| правой .............
| | мм
|
Длина костей предплечья:
левого .....................
| | мм
| правого ............
| | мм
|
Размеры плода:
соответствуют
| | нед. пропорциональны/не
пропорциональны и не позволяют
судить о сроке беременности
|
Предполагаемая масса плода: ___________________ г
|
Анатомия плода:
|
Кости свода черепа
| Позвоночник
|
Боковые желудочки мозга
| Легкие
|
Большая цистерна
| 4-камерный срез сердца
|
Мозжечок
| Срез через 3 сосуда
|
Полость прозрачной пер-ки
| Желудок
|
Профиль, носовая кость
| Кишечник
|
Глазницы
| Целостность передней брюшной
стенки
|
Носогубный треугольник
| Мочевой пузырь
|
Конечности:
| верхние
нижние
| Почки
|
Плацента,пуповина,околоплодныеводы:
|
|
─────────────────┬──────────┬────────────────────────────────────────Толщина плаценты:│__________│мм, нормальная, уменьшена/увеличена до
│ │_________ мм
|
─────────────────┴──┬───────┴────────────────────────────────────────Структура плаценты │
|
─────────────────┬──┴───────┬────────────────────────────────────────Степень зрелости │ │соответствует сроку беременности
|
─────────────────┴──────────┴────────────────────────────────────────Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие
|
───────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────Индекс амниотической│ │мм, при норме мм
жидкости │ │
|
─────────────────────┬─────┼──┴──────────────────────────────────────Пуповина имеет │_____│сосуда
|
─────────────────────┼─────┼─────────────────────────────────────────Шейка и стенки матки │_____│мм, внутренний зев: открыт/закрыт
|
Врожденныепорокиразвития:данныхнеобнаружено
|
| |
Допплерометрия:Маточноплацентарныйкровоток/плодовыйкровоток
|
───────────────────┴─────────────────┬───────────────────────────────────Маточная артерия правая левая │средне-мозговая артерия
|
─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────Артерия пуповины плода │Аорта плода
│Кровоток в венозном протоке
Нарушения кровотока не выявлены │умеренные/выраженные/терминальные
|
─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────Визуализация: удовлетворительная/затруднена вследствие
|
─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────Заключение: │
|
─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────Рекомендации:│
|
─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────
|
───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────Ф.И.О. врача │ подпись
|
| | | | |
|
|