Приложение к Приказу от 24.07.2012 г № 311-05-11-93/12 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ СРОЧНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, ГОСУДАРСТВЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ
НА КОТОРЫЙ НЕ РАЗГРАНИЧЕНА НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА
НИЖНЕГО НОВГОРОДА, ИЛИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ
В СОБСТВЕННОСТИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ, НА КОТОРОМ
РАСПОЛОЖЕНЫ ЗДАНИЯ, СТРОЕНИЯ, СООРУЖЕНИЯ
В мингосимущество НО
--------------------------------------
(орган, уполномоченный на распоряжение
земельными участками)
От ________________________________________________________________________
(полное наименование, организационно-правовая форма)
______________________________________________________ (далее - заявитель).
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
лиц: серия _______ N _________________________________ от ________ 20___ г.
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый (фактический) адрес: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _________________________________, ОГРН ______________________________,
ОКВЭД _______________________________, ОКПО _______________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
в _________________________________________________, БИК _________________,
Кор./счет _________________________________________________________________
Телефон: ____________________________, факс: ______________________________
Электронная почта: ________________________________________________________
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
(почтовый адрес с обязательным указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Руководитель ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий действие полномочий ______________________________
(протокол, приказ о назначении)
___________________________________________________________________________
(срок действия полномочий)
Прошу(сим) предоставить на праве безвозмездного срочного пользования
земельный участок, находящийся в государственной собственности или
собственности Нижегородской области, площадью ______________________ кв. м,
кадастровый номер _______________________ <*>, (далее - земельный участок),
на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на
праве безвозмездного срочного пользования, на срок ________________________
для _______________________________________________________________________
(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)
--------------------------------
<*> В случае, если земельный участок не поставлен на государственный
кадастровый учет, к заявлению прилагается чертеж запрашиваемых границ
земельного участка, выполненный заявителем.
1. Сведения о земельном участке: <1(1)>
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
(город, район, село и т.д.)
___________________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры)
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________
___________________________________________________________________________
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего право)
2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном
участке:
2.1. Перечень объектов недвижимости:| N п/п | Наименование объекта и его адресные ориентиры | Правообладатель | Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов |
--------------------------------
<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
собственности иных лиц.
На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем
объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под
запрещением (арестом) не состоят __________________________________________
Ответственность за достоверность представленных сведений несет
заявитель.
Заявитель: _________________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись)
представителя или Ф.И.О. физического лица)
"___" ______________ 200__ г.
М.П.