Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 1405
Информация
по мониторингу цен и ассортимента
лекарственных средств в аптечных учреждениях (организациях)
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ___________________________ 20__ г.
(дата представления отчета)| N п/п | Международное непатентованное название лекарственного средства | Торговое название лекарственного средства (с указанием дозировки и лекарственной формы) | Цена одной упаковки лекарственного средства по торговому названию по состоянию на 1 января текущего года | Организация производитель лекарственного средства | Наличие лекарственного средства (количество упаковок) | Серия лекарственного средства | Средняя оптовая (закупочная) цена одной упаковки лекарственного средства | Средняя розничная цена (цена реализации) одной упаковки лекарственного средства | Средняя розничная надбавка (%) | Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по международному непатентованному названию по одной дозировке | |
| Оптовая (закупочная) | Розничная | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Дополнительная информация:
Количество и наименование аптечных учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период _____________________