Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 1405
Информация
по мониторингу цен и ассортимента
лекарственных средств в стационарных
лечебно-профилактических учреждениях (организациях)
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ___________________________ 20__ г.
(дата представления отчета)| N п/п | Международное непатентованное название лекарственного средства | Торговое название лекарственного средства (с указанием дозировки и лекарственной формы) | Организация производитель лекарственного средства | Объем израсходованных средств на закупку лекарственного средства по результатам аукциона | Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по результатам аукциона (котировок) | Организация поставщик лекарственного средства | Серия лекарственного средства | Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по международному непатентованному названию по одной дозировке и одной лекарственной форме |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Дополнительная информация:
1.Количество и наименование стационарных лечебно-профилактических учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период ________________________________
2.Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: ________________________
3.Объем финансирования на Лекарственные средства по каждому виду стационарного лечебно-профилактического учреждения (организации), прошедшего мониторинга: __________________________________