Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 1262 Список
Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности (далее - Извещение)
1. Сведения о медицинской организации,
выдавшей Извещение
Код учреждения здравоохранения | |
по ОКПО
2. Информация о гражданине
а) Фамилия, имя, отчество ┌─────────────┐ ┌─────┐
(заполняется печатными буквами) | |
└─────┘ └────────────┘
фамилия имя отчество
б) Фамилия, данная при рождении | |
фамилия
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
в) Дата рождения: Число └─┴─┘ месяц └─┴─┘ год └─┴─┴─┴─┘ г) Пол М └─┘ Ж └─┘
д) Адрес места жительства
(проживания) | |
е) Документ, удостоверяющий личность:
свидетельство о рождении
или удостоверение личности) ┌─┬─┬─┬─┐
серия N | |
─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Дата выдачи: число месяц | |
─┘ год └─┴─┴─┴─┘
ж) Диагноз заболевания
(состояние) | |
з) Серия и номер
страхового полиса ОМС | |
и) Наименование страховой
организации, выдавшей полис | |
к) Сведения об инвалидности
(в случае установления группы | |
инвалидности или категории
"ребенок - инвалид")
л) Гражданин учтен в Федеральном Если "да": код категории
регистре лиц, имеющих право на в соответствии с Федеральным законом
государственную социальную помощь
в соответствии с Федеральным да, нет | |
------- от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: (указать) | |
м) Страховой номер индивидуального
лицевого счета в системе | |
обязательного пенсионного
страхования (при наличии)
3. Сведения о выписке лекарственных
препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, | |
включенного в перечень
Наименование лекарственного
препарата, дозировка, количество
4. Сведения об отпуске
лекарственных препаратов для
медицинского применения для лечения | |
заболевания, включенного в перечень
Наименование лекарственного
препарата, дозировка, количество
Врач, выдавший Извещение ┌─────────────┐ ┌─────┐ | |
└─────┘ └────────────┘
(подпись) фамилия имя отчество
─┴─┘ телефон: └────────────┘
Заведующий отделением:
─────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────┐
(подпись) | |
└─────┘ └────────────┘
фамилия имя отчество
Руководитель:
─────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────┐
(подпись) | |
└─────┘ └────────────┘
фамилия имя отчество
Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
число месяц | |
─┘ год └─┴─┴─┴─┘
М.П.
--------------------------------
Перечнем жизнеугрожающих и хронических
прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности.