Приложение к Приказу от 02.05.2012 г № 1114 Положение
Наименование ЛПУ ___________________________________________
Ф.И.О.пациента ____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________
Адрес проживания ___________________________________________
| Наименование обследования, проводимое специалистом | Первичный осмотр | Плановый осмотр (дата) | Фактическое выполнение планового осмотра (дата) | ||
| дата | N документа | наименование учреждения | |||
| Осмотр фтизиатра | |||||
| Осмотр инфекциониста | |||||
| Осмотр гинеколога (при наличии показаний) | |||||
| Осмотр невролога | |||||
| Осмотр стоматолога | |||||
| Контроль лабораторных показателей | |||||
| Контроль биохимических показателей | |||||
| Иммунологические исследования | |||||
| ЭКГ | |||||
| УЗИ внутренних органов | |||||
Дата составления ___________________________________________
Подпись ответственного лица ________________________________