Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 1096 Порядок
Реестр
счетов на оплату расходов по диспансеризации студентов ВУЗов
за ____________ 2012 года
коды
по ОКУД _______
Медицинская организация - отправитель _____________________ по ОКПО _______
наименование медицинской организации по ОГРН _______
Вид деятельности __________________________________________ по ОКВЭД ______
Организационно-правовая форма/форма собственности ____ по ОКОПФ/ОКФС ______
Получатель ________________________________________________ по ОКПО _______
(наименование страховой медицинской организации) по ОГРН _______
Периодичность: ежемесячно, 10 числа _______________________ по ОКУД _______
Единица измерения (руб.) __________________________________ по ОКЕИ _______
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес по
месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Норматив затрат
на проведение
диспансеризации,
руб. |
Даты осмотров врачами - специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований |
|
|
|
|
|
|
|
|
терапевт |
невролог |
офтальмолог |
хирург |
оториноларинголог |
гинеколог |
Анализ
крови
на
сахар |
Анализ
крови на
ферменты |
Клинический
анализ
крови |
Клинический
анализ мочи |
Электрокардиография |
флюрография |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации __________ _____________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________ _____________________
(расшифровка подписи)