Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 1096 Порядок
Карта
диспансеризации студентов
1. N амбулаторной карты ___________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения ____________________________________________
4. Гражданство ____________________________________________________________
5. Место прикрепления _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Постоянное место жительства ____________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Учебное заведение ______________________________________________________
8. Семейное положение _____________________________________________________
9. Страховой полис: серия _________ N _____________________________________
Страховая компания: _______________________________________________________
10. Дата обследования: ____________________________________________________
11. Оценка физического развития:
Масса (кг) _______; рост (см) _____; окружность грудной клетки (см) ______;
нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий
рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12. Сведения о заболеваемости _____________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Осмотры врачей
| Дата |
|
Код |
Диагноз
(код по МКБ 10) |
Группа состояния
здоровья |
Подпись
врача |
|
терапевт |
|
|
|
|
|
гинеколог |
|
|
|
|
|
хирург |
|
|
|
|
|
офтальмолог |
|
|
|
|
|
невролог |
|
|
|
|
|
оториноларинголог |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
| Дата |
|
|
|
|
|
|
терапевт |
|
|
|
|
|
гинеколог |
|
|
|
|
|
хирург |
|
|
|
|
|
офтальмолог |
|
|
|
|
|
невролог |
|
|
|
|
|
оториноларинголог |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
14.Исследования:
| Дата |
|
|
|
общий анализ крови |
|
|
общий анализ мочи |
|
|
ЭКГ |
|
|
флюорография органов
грудной клетки |
|
| Дата |
|
|
|
общий анализ крови |
|
|
общий анализ мочи |
|
|
ЭКГ |
|
|
флюорография органов
грудной клетки |
|
15.Впервые выявленные при диспансеризации заболевания и факторы риска
|
|
| 20 ___ г. |
|
| 20 ___ г. |
|
| 20 ___ г. |
|
| 20 ___ г. |
|
| 20 ___ г. |
|
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
диспансерного обследования:
16.1. Практически здоров.
16.2. Диагноз _____________________________________ (код по МКБ 10):
16.3 Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________
17. Группа здоровья: I, II, III (нужное подчеркнуть):
Врач-терапевт _______________/___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)