Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 812 Порядок
Направление для проведения пренатальной (дородовой) диагностики
нарушений развития ребенка у беременных женщин
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации) |
Штрих-код
| ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────_______ Город: _________________________ Номер Ж/К: _____________________ Конт. тел. врача:ФИО врача: ________________________ ___________________________________ |
| ФИО
беременной:_____________________________________________________________
ДатаМобильный
рождения:_____________________телефон:_________________________________
Адреспроживания:Улица:________________________________Дом:__________
Квартира:__________________
Нас.пункт:
Район:________________________________________________________ |
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────
│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│АНАМНЕЗ: │Этническая группа: │ │ белая; │ │ черная; │ │ азиатка;
│ │ └─┘ └─┘ └─┘
│ │┌─┐ ┌─┐
│ ││ │восточная азия; │ │ смешанная
│ │└─┘ └─┘
├─────────────┼─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────
│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Вес (кг) ____│Количество родов:│Курение: │ │нет; │ │ │Индукция овуляции:
│ │_________ │ ┌─┐ └─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐
│ │ │да; │ │ прекратила ││ │ нет; │ │ да
│ │ │ └─┘ │└─┘ └─┘
├─────────────┴─────────────────┴──────────────────────┴───────────────────
│ ┌─┐
│Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21;
│┌─┐ ┌─┐ └─┘
││ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13
│└─┘ └─┘
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│Зачатие: │ │ естественное; │ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа;
│ └─┘ └─┘ └─┘
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
││ │ инсеминация донорская; │ │ GIFT; │ │ ICSI
│└─┘ └─┘ └─┘
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ┌─┐ ┌─┐
│если ЭКО, то укажите: │ │ обычное; │ │ замороженная яйцеклетка (возраст
│ └─┘ └─┘
│матери при заморозке _________ лет)
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│┌─┐ ┌─┐
││ │ донорская яйцеклетка; │ │ донорский эмбрион (возраст донора при
│└─┘ └─┘
│взятии яйцеклеток/эмбриона ________ лет)
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Данные об обследовании (заполняются в кабинете УЗИ)
┌───┬───────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────
│УЗИ│Дата: _____│Врач УЗД (ФИО) ________________________ │FMF ID _________
├───┴─────────┬─┴────────────────────────────────────┬───┴─────────────────
│Этнос: │ ┌─┐ ┌─┐ │Количество плодов: __
│_________ │Многоплодная берем-ть: │ │да; │ │нет │
│ │ └─┘ └─┘ │
├─────────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│Хориальность: │ │ дихориальная; │ │ монохориальная; │ │ моноамниотическая/
│┌─┐ └─┘ └─┘ └─┘
││ │ диамниотическая
│└─┘
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│КТР (мм) плод 1: _______ ЧСС плода 1: ______ ТВП (мм) плод 1: _______
│ ┌─┐ ┌─┐
│Нос: │ │ опред-ся (N); │ │ аплазия/гипоплазия
│ └─┘ └─┘
│Комментарии (эхо-маркеры патологии): _____________________________________
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│КТР (мм) плод 2: _______ ЧСС плода 2: ______ ТВП (мм) плод 2: _______
│ ┌─┐ ┌─┐
│Нос: │ │ опред-ся (N); │ │ аплазия/гипоплазия
│ └─┘ └─┘
│Комментарии (эхо-маркеры
│патологии): ______________________________________________________________
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│КТР (мм) плод 3: _______ ЧСС плода 3: ______ ТВП (мм) плод 3: _______
│ ┌─┐ ┌─┐
│Нос: │ │ опред-ся (N); │ │ аплазия/гипоплазия
│ └─┘ └─┘
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Комментарии (эхо-маркеры
│патологии): ______________________________________________________________
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────
│Биохимический скрининг: Дата взятия │
│крови: ____________________________ │___________________________
│ │ Подпись врача УЗД
│ФИО и подпись │
│медсестры проц. каб.: │
│__________________________________ │
│ │
│Штамп проц. каб. М.П. │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────
│ │ Печать врача УЗД
├──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────
│Примечание: Талон из процедурного кабинета передается в лабораторию
│биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения
│необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────