Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 812 Порядок
Информированное добровольное согласие пациента на диагностическую манипуляцию
Я, ___________________________________________________________________,
находясь на обследовании в МГО, даю согласие на выполнение инвазивной манипуляции: биопсия ворсин хориона, кордоцентез (нужное подчеркнуть) с целью забора необходимого материала для диагностики хромосомной патологии у плода.
Мне разъяснены и понятны суть обследования моего будущего ребенка, показания к инвазивной манипуляции, особенности ее проведения и возможные осложнения дальнейшего течения беременности. Я ознакомлена и понимаю, что:
1) риск осложнений (самопроизвольное прерывание беременности, неразвивающаяся беременность) после процедуры составляет 3%;
2) полученный материал в 2 - 3% случаев может содержать недостаточное количество клеток для проведения лабораторного исследования или быть неинформативным для постановки окончательного генетического диагноза, что потребует проведения повторной процедуры;
3) результат цитогенетического исследования позволяет выявить хромосомную патологию и установить пол плода. Настоящим обследованием не могут быть диагностированы врожденные пороки развития плода и моногенная патология.
Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции и согласна на нее.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Ф.И.О.________________________________________________________ ___________
Подпись пациента _______________ __________________________________________
"_____" _______________ 20____ г.