Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 27-О
Форма N 388-1/У-01 от 28.05.2001 |
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) N ___ от "__"________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Пол _____________ 3. Возраст ___________________________________________ (полных лет) 4. Наименование предприятия _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность) 5. Наименование цеха, отделения, участка __________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Профессия, должность ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки 7.1. ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ ________ 20__ г. 7.2. ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ ________ 20__ г. 7.3. ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ ________ 20__ г. 8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или отравление ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Главный врач _____________________ ________________________________________ (подпись) (И.О.Ф.) ___________________________________________________________________________ М.П. Дата отправления извещения "__"_________ 20__ г. Подпись врача, пославшего извещение ________________ ______________________ (И.О.Ф.) ___________________________________________________________________________ Дата получения извещения "__"_________ 20__ г. Подпись врача, получившего извещение _______________ ______________________ (И.О.Ф.) ___________________________________________________________________________