Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 27-О
| N п/п | Фамилия Имя Отчество | СНИЛС | Подразделение | Рабочее место | Вредные факторы по приказу МЗ и СР N 302н (Приложение 1, 2) | N Направления | Дата направления | Дата получения | Подпись работника о получении направления |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Наименование медицинской организации проводившей ПМО | N заключение о результатах ПМО | Дата выдачи заключения о результатах ПМО | Заключение (годен, не годен, годен с ограничениями) | Выявленные ограничения | Подпись работника |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |