Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 27-О
"Утверждаю"
Руководитель организации
__________________________
"__" _____________ 20__ г.
Список <*> контингентов работников, подлежащих прохождению
периодического медицинского осмотра в 20___ г.
по приказу МЗ и СР N 302н от 12.04.2011
Наименование организации __________________________________________________
Юридический адрес организации _____________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
ОКВЭД ___________ ИНН ___________ ОГРН ____________ Тел./Факс. ____________
Количество работающих всего __________, в т.ч. женщин _____________.| N п/п | Цех, участок, отдел, отделение, производство | Профессия согласно штатному расписанию | Кол-во работающих, подлежащих ПМО, всего на предприятии (учреждении) | Кол-во работающих, подлежащих ПМО в текущем году | Факторы производственной среды (ФПС) и факторы трудового процесса (ФТП) согласно приложению 1, 2 приказа N 302 | N приложения и пункт приказа | Периодичность медицинского осмотра согласно приказу | ||
| Всего/ из них до 21 года | В т.ч. женщин,/ из них до 21 года | Всего/ из них до 21 года | В т.ч. женщин/ из них до 21 года | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 |
Ответственное лицо _______________________________________ (______________) (ФИО, должность) (Подпись) МП --------------------------------
<*> Список направляется в течение 10 календарных дней после утверждения в Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области и его территориальные отделы по фактическому местонахождению.