Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 27-О
"Утверждаю"
Руководитель организации
__________________________
"__" _____________ 20__ г.
Список <*> лиц, подлежащих прохождению
периодического медицинского осмотра в 20___ г.
по приказу МЗ и СР N 302н от 12.04.2011
Наименование организации __________________________________________________
Юридический адрес организации _____________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
ОКВЭД ___________ ИНН ___________ ОГРН ____________ Тел./Факс. ____________| N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Цех, участок, служба или др. структурное подразделение, отделение | Наименование профессии (должности) работника согласно штатному расписанию | Пункт наименования работ и профессий (приложение N 2 пр. N 320-н) | Стаж работы в данной профессии | Дата последнего медосмотра | Название вредных и (или) опасных производственных факторов (приложение N 1 пр. N 320-н) | пункты приложения N 1 пр. N 320-н | Стаж работы в контакте с вредными и (или) опасными производственными факторами |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 |
Ответственное лицо _______________________________________ (______________) (ФИО, должность) (Подпись) МП --------------------------------
<*> Список направляется в медицинскую организацию, с которой заключен договор на ППМО, не позднее 60 календарных дней до даты начала медицинского осмотра (обследования).
<**> В случае проведения медосмотра (обследования) декретированным лицам (перечисленных в п. 14 - 26 приложения 2 к приказу N 302-н) в течение года в индивидуальном порядке, в поименном списке следует указать и дату последнего медосмотра работника.