Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 27-О
_____________________________________________ Медицинская документация (наименование медицинской организации, адрес) | ||||||||||
│Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ от "__" ___________ 20__ г. По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников | ||||||||||
(наименование предприятия, организации, цеха) за 20____ г. составлен заключительный акт при участии: Председателя врачебной комиссии ___________________________________________ (ФИО, должность) Представителя работодателя ________________________________________________ (ФИО, должность) Управление Роспотребнадзора _______________________________________________ (ФИО, должность) |
1.Число работников предприятия <*>:
всего,
в том числе женщин ____
в том числе работников в возрасте до 18 лет ____
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
2.Число работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда и подлежащих в данном году <*> периодическому медицинскому осмотру (обследованию):
3.Число работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований), в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний:
всего,
в том числе женщин ____
в том числе работников в возрасте до 18 лет ____
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
4.Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) всего, в том числе женщин ____ в том числе работников в возрасте до 18 лет ____ в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
5.Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
всего,
в том числе женщин ____
в том числе работников в возрасте до 18 лет ____
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
6.Процент охвата осмотрами:
всего,
в том числе женщин ____
в том числе работников в возрасте до 18 лет ____
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
7.Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование) заключения медицинской комиссии
| N | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Цех, участок, служба или др. структурное подразделение | Профессия (должность) | Заключение медицинской комиссии |
8.Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего,
в том числе женщин ____
в том числе работников в возрасте до 18 лет ____
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
9.Список лиц, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования)
| N | Фамилия, имя, отчество | Профессия (должность) | Цех, участок, служба или др. структурное подразделение | Причина |
10.Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
всего,
в том числе женщин ____
в том числе работников в возрасте до 18 лет ____
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности ____
11.Список лиц, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| N | Фамилия, имя, отчество | Профессия (должность) | Цех, участок, служба или др. структурное подразделение | Причина |
12.Заключение по результатам периодического медицинского осмотра (обследования):
12.1 Сводная таблица
| Результаты | Всего | В том числе женщин |
| Число лиц, не имеющих медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями) | ||
| Число лиц, имеющих временные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями) | ||
| Число лиц, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями) | ||
| Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) | ||
| Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии или других медицинских организациях, имеющих право на проведение экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией | ||
| Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении |
12.2.Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания
| N | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Профессия (должность) | Цех, участок, служба или др. структурное подразделение | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
12.3.Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней-10
| N | Класс заболевания по МКБ-10 | Всего |
12.4.Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней-10
| N | Класс заболевания по МКБ-10 | Всего |
13.Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "__" __________ 20__ г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
| N | Мероприятия | Выполнено (не выполнено, выполнено частично) |
| 1. | Лечебно-профилактические: | |
| 1.1. | Дообследование | |
| 1.2. | Обследование в центре профпатологии | |
| 1.3. | Лечение и обследование амбулаторное | |
| 1.4. | Лечение и обследование стационарное | |
| 1.5. | Санаторно-курортное лечение | |
| 1.6. | Взято на диспансерное наблюдение | |
| 2. | Организационные: | |
| 3. | Технические: | |
| 4 | Санитарно-гигиенические: | |
| 5 | Разработка программ и планов: | |
| 6 | Другие мероприятия: | |
14.Рекомендации работодателю по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
| N | Мероприятия | |
| 1. | Лечебно-профилактические: | |
| 1.1. | Дообследование | |
| 1.2. | Обследование в центре профпатологии | |
| 1.3. | Лечение и обследование амбулаторное | |
| 1.4. | Лечение и обследование стационарное | |
| 1.5. | Санаторно-курортное лечение | |
| 1.6. | Взято на диспансерное наблюдение | |
| 2. | Организационные: | |
| 3. | Технические: | |
| 4 | Санитарно-гигиенические: | |
| 5 | Разработка программ и планов: | |
| 6 | Другие мероприятия: | |
"Утверждаю"
Председатель врачебной комиссии _________________________ (_______________)
(ФИО, должность) (Подпись)
М.П.
С заключительным актом ознакомлен:
Представитель трудового коллектива ______________________ (_______________)
(ФИО, должность) (Подпись)
Управление Роспотребнадзора _____________________________ (_______________)
(ФИО, должность) (Подпись)
Руководитель предприятия ________________________________ (_______________)
(ФИО, должность) (Подпись)
Печать предприятия / учреждения/организации
"__" ________________ 20__ г.
--------------------------------<*> Заполняется по данным работодателя.
<**> Причины по которым работники не прошли (не завершили) периодический медосмотр (обследование): больничный лист, командировка, очередной отпуск, увольнение, отказ от прохождения и пр.
<***> Перечислить коды вредных и/или опасных производственных факторов и работ (профессий) в соответствии с Приложением N 1 и N 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н.
Примечание.
Заключительный акт составляется в четырех экземплярах, которые направляются медицинской организацией в течение 5 рабочих дней с даты утверждения акта работодателю, в центр профпатологии субъекта Российской Федерации, территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Один экземпляр заключительного акта хранится в медицинской организации, проводившей периодические осмотры, в течение 50 лет.
В случае ликвидации медицинской организации, осуществляющей предварительные или периодические осмотры, медицинская карта передается в центр профпатологии, где хранится в течение 50 лет.