Приложение к Приказу от 27.03.2012 г № 239


                                             Председателю
                                             комиссии по аттестации
                                             специалистов с высшим и
                                             средним медицинским и
                                             фармацевтическим образованием,
                                             работающих в учреждениях
                                             системы социальной
                                             защиты населения
                                             от ___________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество -
                                                         полностью)
                                             Работающего по специальности
                                             ______________________________
                                             в должности __________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                                     (место работы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас присвоить мне __________________________________ квалификационную
                                    (указать)
категорию по специальности ________________________________________________
                                              (указать)
Стаж работы по данной специальности ____________ лет.
Квалификационная категория  _______________________________________________
                                        (указать, если имеется)
по специальности __________________________________________________________
                                         (указать)
присвоена в ________ году.
"___" _____________ 20__ г. ____________________ __________________________
                                 (подпись)          (расшифровка подписи)