Приложение к Указу от 27.03.2012 г № 19
Регистрационный номер __________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
N _________________________________ от ____________________________________
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ <*> изменением наименования юридического лица или фамилии
(имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или
адреса места жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
__________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам
мест осуществления деятельности
__________ <*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанных в лицензии
__________ <*> изменением перечня выполняемых работ, составляющих
лицензируемый вид деятельности
__________ <*> иными предусмотренными законодательством случаями
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о лицензиате, │ Новые сведения │
│ │ │ подлежащие изменению │ о лицензиате, │
│ │ │ │ с учетом изменений │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/фамилия, имя,│ │ │
│ │отчество (в случае,│ │ │
│ │если имеется), данные│ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │ │
│ │наименование --- (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │--- (в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица;│ │ │
│ │адрес места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с│ │ │
│ │указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5. │Адреса мест│Адрес: │1. Адрес: │
│ │осуществления │__________________________│__________________________│
│ │лицензируемого вида│ │ │
│ │деятельности (с│Основание использования │Основание использования │
│ │указанием оснований│__________________________│__________________________│
│ │использования помещений│Вид обособленного объекта │Основание изменения │
│ │и оснований изменения│__________________________│__________________________│
│ │адресов мест│__________________________│Вид обособленного объекта │
│ │осуществления │ │__________________________│
│ │деятельности), виды│ │ │
│ │обособленных объектов с│ │Виды работ, осуществляемые│
│ │указанием видов│ │на объекте (нужное│
│ │осуществляемых работ на│ │указать): │
│ │объекте │ │--- ____________ розничная│
│ │ │ │торговля лекарственными│
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │--- _____________ хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │--- _____________ хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- ____________ перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │--- ____________ перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- _______________ отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │--- _________ изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │Дата прекращения│
│ │ │ │деятельности (в случае ее│
│ │ │ │прекращения) │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6. │Почтовый адрес│ │ │
│ │лицензиата (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7. │Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о│ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │(для юридического лица)│ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│__________________________│__________________________│
│ │внесения сведений о│__________________________│__________________________│
│ │юридическом лице в│(орган, выдавший документ)│(орган, выдавший документ)│
│ │Единый государственный│ │ │
│ │реестр юридических лиц│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном│__________________________│__________________________│
│ │предпринимателе в│Бланк: │Бланк: │
│ │Единый государственный│Серия ____________________│Серия ____________________│
│ │реестр индивидуальных│N ________________________│N ________________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес│__________________________│__________________________│
│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции │Адрес налоговой инспекции│
│ │указанием почтового│__________________________│__________________________│
│ │индекса) │__________________________│__________________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11.│Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│__________________________│__________________________│
│ │на учет в налоговом│__________________________│__________________________│
│ │органе │(орган, выдавший документ)│(орган, выдавший документ)│
│ │ │ │ │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │__________________________│__________________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │Серия ____________________│Серия ____________________│
│ │ │N ________________________│N ________________________│
├───┼───────────────────────┴─────────┬────────────────┴──────────────────────────┤
│12.│Данные документа, подтверждающего│Выдан │
│ │факт внесения изменений в│___________________________________________│
│ │сведения о юридическом лице в│___________________________________________│
│ │Единый государственный реестр│ (орган, выдавший документ) │
│ │юридических лиц или│ │
│ │индивидуальном предпринимателе в│Дата выдачи │
│ │Единый государственный реестр│___________________________________________│
│ │индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия ______________________________│
│ │ │N _________________________________________│
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, являющегося│Вид документа, название, дата принятия│
│ │основанием для переоформления│(выдачи), номер │
│ │лицензии │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│14.│---- Сведения, подтверждающие│Указывается количество листов, на которых│
│ │соответствие лицензиата│прилагаются данные сведения │
│ │лицензионным требованиям в│ │
│ │соответствии с ---------- о│ │
│ │лицензировании фармацевтической│ │
│ │деятельности, утвержденным│ │
│ │постановлением Правительства РФ│ │
│ │от 22.12.2011 N 1081 │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс│ │
│ │лицензиата │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего
их интересы)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 2600
рублей за переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в сведения
об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (дополнением
перечня видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,
новыми видами работ (услуг)), 200 рублей за переоформление лицензии в
других случаях (нужное подчеркнуть) прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель
заявителя ________________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"___" "__________" 201_ года