Приложение к Указу от 27.03.2012 г № 19
от 11 января 2012 г. N 11
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
N __________________________________ от ___________________________________
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ <*> изменением наименования юридического лица или фамилии
(имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или
адреса места жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
__________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам
мест осуществления деятельности
__________ <*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанных в лицензии
__________ <*> изменением перечня выполняемых работ, составляющих
лицензируемый вид деятельности
__________ <*> иными предусмотренными законодательством случаями
┌──┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о лицензиате, │ Новые сведения │
│ │ │ подлежащие изменению │ о лицензиате, │
│ │ │ │ с учетом изменений │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица;│ │ │
│ │фамилия, имя и (в│ │ │
│ │случае, если имеется)│ │ │
│ │отчество, данные│ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование│ │ │
│ │(в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица,│ │ │
│ │адрес места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с│ │ │
│ │указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес│ │ │
│ │лицензиата (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Адреса мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │медицинской │ │ │
│ │деятельности (адреса│ │ │
│ │территориально │ │ │
│ │обособленных объектов)│ │ │
│ │с указанием почтового│ │ │
│ │индекса │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │(для юридического│ │ │
│ │лица), основной│ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о│ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│__________________________│__________________________│
│ │внесения сведений о│__________________________│__________________________│
│ │юридическом лице в│(орган, выдавший документ)│(орган, выдавший документ)│
│ │Единый государственный│ │ │
│ │реестр юридических лиц│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │или индивидуальном│__________________________│__________________________│
│ │предпринимателе в│Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │Единый государственный│__________________________│__________________________│
│ │реестр индивидуальных│N ________________________│N ________________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10│Наименование, код│Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес│__________________________│__________________________│
│ │налоговой инспекции (с│__________________________│__________________________│
│ │указанием почтового│Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │__________________________│__________________________│
│ │ │__________________________│__________________________│
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11│Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│__________________________│__________________________│
│ │на учет в налоговом│(орган, выдавший документ)│(орган, выдавший документ)│
│ │органе │ │ │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │__________________________│__________________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │__________________________│__________________________│
│ │ │N ________________________│N ________________________│
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────┴──────────────────────────┤
│12│Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт│_____________________________________________________│
│ │внесения изменений в│_____________________________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый│ │
│ │государственный реестр│Дата выдачи │
│ │юридических лиц или│_____________________________________________________│
│ │индивидуальном │Бланк: серия ________________________________________│
│ │предпринимателе в│N ___________________________________________________│
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных│ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│13│Данные документа,│Вид документа, название, дата принятия (выдачи),│
│ │являющегося основанием│номер │
│ │для переоформления│ │
│ │лицензии │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│14│---- Сведения,│Указывается количество листов, на которых прилагаются│
│ │подтверждающие │данные сведения │
│ │соответствие лицензиата│ │
│ │лицензионным │ │
│ │требованиям в│ │
│ │соответствии с│ │
│ │---------- о│ │
│ │лицензировании │ │
│ │медицинской │ │
│ │деятельности, │ │
│ │утвержденным │ │
│ │постановлением │ │
│ │Правительства РФ от│ │
│ │22.01.2007 N 30 │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│15│Контактный телефон/факс│ │
│ │лицензиата │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│16│Адрес электронной почты│ │
│ │лицензиата (при│ │
│ │наличии) │ │
└──┴───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются, - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их
интересы)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково").
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере
2600 рублей за переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в
сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(дополнением перечня видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности новыми видами работ (услуг)), 200 рублей за переоформление
лицензии в других случаях (нужное указать) прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ____________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"___" "__________" 201_ года