Приложение к Указу от 27.03.2012 г № 19
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
N от ______________, выданной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)<*> в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II:
_____ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
<*> в части осуществления деятельности по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III:
_____ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ <*> изменением наименования юридического лица
__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности
__________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам
мест осуществления деятельности
__________ <*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанных в лицензии
__________ <*> изменением перечня выполняемых работ, составляющих
лицензируемый вид деятельности
__________ <*> иными, предусмотренными законодательством случаях
┌──┬───────────────────────┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о лицензиате, │ Новые сведения о лицензиате, │
│ │ │ подлежащие изменению │ с учетом изменений │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование --- (если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование│ │ │
│ │--- │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица (с│ │ │
│ │указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│5 │Адреса мест│1. Адрес: ______________________│1. Адрес: ______________________│
│ │осуществления │________________________________│________________________________│
│ │лицензируемого вида│Основание использования: │Основание использования: │
│ │деятельности (с│________________________________│________________________________│
│ │указание оснований│ │Основание изменения: │
│ │использования помещений│ │________________________________│
│ │и оснований изменения│2. Вид обособленного объекта: __│2. Вид обособленного объекта: __│
│ │адресов мест│________________________________│________________________________│
│ │осуществления │________________________________│________________________________│
│ │деятельности), виды│ │ │
│ │обособленных объектов с│ │ │
│ │указанием видов│ │ │
│ │осуществляемых работ на│ │ │
│ │объекте │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес│ │ │
│ │юридического лица (с│ │ │
│ │указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа,│Выдан __________________________│Выдан __________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ)│ (орган, выдавший документ)│
│ │внесения сведений о│ │ │
│ │юридическом лице в│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │Единый государственный│________________________________│________________________________│
│ │реестр юридических лиц │Бланк серия ____________________│Бланк серия ____________________│
│ │ │N ______________________________│N ______________________________│
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10│Наименование, код│Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес│________________________________│________________________________│
│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции │Адрес налоговой инспекции │
│ │указанием почтового│________________________________│________________________________│
│ │индекса) │________________________________│________________________________│
│ │ │________________________________│________________________________│
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│11│Данные документа о│Выдан __________________________│Выдан __________________________│
│ │постановке юридического│ (орган, выдавший документ)│ (орган, выдавший документ)│
│ │лица на учет в│ │ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │________________________________│________________________________│
│ │ │Бланк серия ____________________│Бланк серия ____________________│
│ │ │N ______________________________│N ______________________________│
├──┼───────────────────────┼────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│12│Данные документа,│Выдан ___________________________________________________________│
│ │подтверждающего │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесение изменений в│ │
│ │сведения о юридическом│Дата выдачи _____________________________________________________│
│ │лице, содержащиеся в│Бланк: серия ____________________________________________________│
│ │Едином государственном│N _______________________________________________________________│
│ │реестре юридических лиц│ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13│Данные документа,│Вид документа, название, дата принятия (выдачи), номер │
│ │являющегося основанием│ │
│ │для переоформления│ │
│ │лицензии │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14│---- Сведения,│Указывается количество листов, на которых прилагаются данные│
│ │подтверждающие │сведения │
│ │соответствие лицензиата│ │
│ │лицензионным │ │
│ │требованиям в│ │
│ │соответствии с│ │
│ │---------- о│ │
│ │лицензировании │ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и│ │
│ │их прекурсоров,│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений, утвержденным│ │
│ │Постановлением │ │
│ │Правительства РФ от│ │
│ │22.12.2011 N 1085 │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15│Контактный телефон,│ │
│ │факс │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│16│Адрес электронной почты│ │
│ │(при наличии) │ │
└──┴───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо иного
уполномоченного лица, представляющего его интересы)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 2600
рублей за переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в сведения
об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (дополнением
перечня видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
новыми видами работ (услуг)), 200 рублей за переоформление лицензии в
других случаях (нужное указать), прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" __________ 201_ г. Руководитель
организации-заявителя,
уполномоченный
представитель заявителя ________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.