Приложение к Приказу от 19.03.2012 г № 86-О
| Показатель | N строки | Наименование СМО | |
| Общее значение | Процент от численности застрах. лиц | ||
| Численность застрахованных лиц на ____________ 20__ г. | 01 | ||
| Получено номеров временных свидетельств на ____________ 20__ г. | 02 | ||
| из них: | 03 | ||
| - израсходовано (выдано, забраковано и т.п.) временных свидетельств | 04 | ||
| - остаток временных свидетельств | 05 | ||
| Расчетная потребность во временных свидетельствах с даты заявки на получение диапазона номеров временных свидетельств, ВСЕГО | 06 | ||
| из них: | 07 | ||
| - для новорожденных | 08 | ||
| - при изменении/исправлении Ф.И.О. и других учетных данных | 09 | ||
| - ветхость/непригодность полиса | 10 | ||
| - утрата ранее выданного полиса | 11 | ||
| - замена СМО по причине прекращения деятельности СМО | 12 | ||
| - замена СМО по другим причинам | 13 | ||
| - другие причины (указать): | 14 | ||
| выбор СМО впервые | 15 | ||
| смена СМО по постоянному месту жительства | 16 | ||
| без изменения СМО | 17 | ||
| Количество заказываемых номеров временных свидетельств (д.б. с учетом остатка) | 18 | ||
| Общее количество полученных и запрашиваемых номеров временных свидетельств | 19 |
--------------------------------<**> потребность во временных ____________ _____________
свидетельствах с даты заявки на получение Ф.И.О. подпись диапазона номеров временных свидетельств руководителя рассчитана с учетом остатка бланков в СМО страховой (гр. 05 вычитается из гр. 06) медицинской организации _____________ Дата