Приложение к Приказу от 14.03.2012 г № 83-О Порядок
АКТ
ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
(плановой, внеплановой)
(нужное подчеркнуть)
"__" ______________ 20__ г. N ___
Проверяемый период с "__" ____________ по "__" ____________ 20__ г.
В соответствии с Договором о финансовом обеспечении территориальным
фондом обязательного медицинского страхования расходов, связанных с
проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, от _________
N __________ проведена проверка дополнительной диспансеризации работающих
граждан в медицинской организации _________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Комиссия в составе:
Представителей ТФОМС __________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
В присутствии представителей
медицинской организации _______________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
В результате проверки установлено:
Из ________ запрошенных документов представлено ________
Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации ________
Заключение: оплате не подлежит _________ случаев на сумму ________ руб.
| N
п/п |
N п/п в
реестре |
Данные учетных форм первичной
медицинской документации |
Выявленные дефекты
и нарушения |
Примечания |
|
|
|
|
|
Члены комиссии:
Представитель ТФОМС _______________________________________________________
(должность, подпись)
Представитель медицинской организации _____________________________________
(должность, подпись)
М.П.