Приложение к Приказу от 14.03.2012 г № 83-О Порядок
АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
" " ______________ 20 г. N ___
К проверке представлены:
реестр счетов N ________ от "__" ____________ 20__ г., выставленный
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на оплату расходов проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан, на бумажном и в электронном виде на ____________ случаев на сумму
______________ рублей.
По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате ________
случаев дополнительной диспансеризации на сумму ____________ рублей.
| N
п/п |
N п/п в
реестре |
Выявленные дефекты и нарушения |
Примечания |
|
|
|
|
| Итого отклонено: |
|
Принято к оплате ___________ случаев на сумму _______________ рублей.
Руководитель ТФОМС _________________ /_________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Исполнитель ___________________
(фамилия, инициалы)
Телефон