Приложение к Приказу от 14.03.2012 г № 83-О Порядок
Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной
дополнительной диспансеризацией работающих граждан,
на 20 г.
Медицинская организация - отправитель _______________________________________ КОДЫ
(наименование медицинской организации) форма РД-1 по ОКУД _________
по ОКПО _________
Организационно-правовая форма/форма собственности по ОГРН _________
Учреждение-получатель _______________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС
(наименование учреждения) по ОКПО _________
по ОГРН _________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа по ОКУД _________
Единица измерения (руб.) по ОКЕИ 383
Договор между ТФОМС и медицинской организацией ______________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения,
число,
месяц,
год |
Адрес по
месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Норматив затрат
на проведение
дополнительной
диспансеризации |
Даты проведения
дополнительной
диспансеризации по
специалистам,
лабораторным и
функциональным
исследованиям в
объеме,
утвержденном
Минздравсоцразвития
России |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
... |
25 |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _________ _____________________ М.П.
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)