Приложение к Приказу от 14.03.2012 г № 83-О Порядок
Отчет
территориального фонда обязательного медицинского
страхования об использовании субсидии на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан
за _________ 201 года
(месяц)
СДДРГ ________
Дата _________
Наименование территориального фонда ОМС __________________________________________________
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) по ОКЕИ 383
Наименование показателя
| Код
строки
| На расчетов
предыдущего
года
| На
финансирование
расходов
текущего
| ИТОГО
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
Остаток неиспользованных субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации работающих
граждан на начало отчетного периода
| 010
| | | |
Сумма субсидий, поступивших от ФОМС на
проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан:
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала года
|
020
030
| | | |
Возврат средств от медицинских организаций:
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала года
|
040
050
| | | |
Сумма средств, перечисленных ТФОМС в медицинские
организации на оплату проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан:
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала года
|
060
070
| | | |
Израсходовано средств медицинскими организациями
на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан:
- всего за отчетный период, в том числе:
оплата труда
начисления на оплату труда
расходные материалы
расходы по оплате договоров о привлечении
соответствующих медицинских работников
- всего нарастающим итогом с начала года, в том
числе:
оплата труда
начисления на оплату труда
расходные материалы
расходы по оплате договоров о привлечении
соответствующих медицинских работников
|
080
080.1
080.2
080.3
080.4
090
090.1
090.2
090.3
090.4
| | | |
Возврат субсидий в ФОМС:
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала года
|
100
ПО
| | | |
Остаток неиспользованных субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации работающих
граждан на конец отчетного периода
| 120
| | | |
М.П. Руководитель (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ______________ 20__ г.
(дата составления)
__________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)