Приложение к Приказу от 14.03.2012 г № 83-О Порядок
Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в 20 году,
на _____________ месяц 20__ года
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
| Наименование
показателей |
Численность
граждан, в
отношении
которых
проводится
дополнительная
диспансеризация
в 20__ году
(чел.) |
Численность
граждан, в
отношении
которых
проводится
дополнительная
диспансеризация
в данном месяце
(чел.) |
Норматив затрат
на проведение
дополнительной
диспансеризации
одного
работающего
гражданина
(руб.) |
Сумма субсидии,
не
израсходованная
в отчетном
периоде (руб.) |
Недостаток
средств,
необходимых для
оплаты
дополнительной
диспансеризации,
проведенной в
предыдущем
месяце (руб.) |
Сумма
субсидии
на месяц
(руб.)
(гр. 3 x
гр. 4 гр. 5 +
гр. 6) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| Расходы,
связанные с
проведением
дополнительной
диспансеризации
работающих
граждан |
|
|
|
|
|
|
Директор ТФОМС _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.