| 1. |
Ф.И.О. (полностью) |
|
| 2. |
Возраст |
|
| 3. |
Адрес |
|
| 4. |
Место работы (учебы), должность |
|
| 5. |
Дата последнего посещения |
|
| 6. |
Данные о прививках против гриппа |
|
| 7. |
Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания,
наименование страны |
|
| 8. |
Дата заболевания |
|
| 9. |
Дата обращения, место обращения |
|
| 10. |
Диагноз при обращении |
|
| 11. |
Назначение противовирусных препаратов |
|
| 12. |
Анамнез заболевания до обращения |
|
| 13. |
Дата и место госпитализации |
|
| 14. |
Наименование отделения первичной госпитализации |
|
| 15. |
На какой день после заболевания госпитализирован? |
|
| 16. |
В случае поздней госпитализации указать причину (отказ,
позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и
т.д.) |
|
| 17. |
Диагноз при поступлении |
|
| 18. |
Тяжесть заболевания при поступлении |
|
| 19. |
Сопутствующие заболевания |
|
| 20. |
Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных
препаратов, их наименование |
|
| 21. |
Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее
90%) |
|
| 22. |
Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких |
|
| 23. |
Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ).
Наименование ЛПУ |
|
| 24. |
Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки) |
|
| 25. |
Дата летального исхода |
|
| 26. |
Окончательный клинический диагноз |
|
| 27. |
Дата забора лабораторного обследования:
- клинический материал
- секционный материал |
|
| 28. |
Результаты лабораторного исследования (дата, материал, метод) |
|
| 29. |
Патологоанатомический диагноз |
|
| 30. |
Контактные в очаге |
|