Приложение к Приказу от 12.03.2012 г №№ 578, 19-О
(донесение представляется в Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области и его территориальные отделы при отсутствии учащихся/студентов более 20% списочного состава группы или учреждения в целом)
1.Наименование учреждения _______________________________________
2.Адрес места нахождения ________________________________________
3.ИНН _________________________, ОГРН __________________________.
4.Информация <*> об учащихся/студентах на момент времени (дата) - _________
| Группа | Кол-во студентов | Из них отсутствуют | Привито против гриппа | |||||||
| всего | больные гриппом и ОРВИ | другие причины | всего | % от кол-ва студентов в группе | число привитых среди заболевших студентов гриппом и ОРВИ | |||||
| чел. | % | чел. | % | чел. | % | |||||
| Всего по учреждению |
--------------------------------
<*> Информацию предоставлять отдельно по группам с более чем 20% отсутствующих учащихся/ студентов и в целом по учреждению.
5.Дата и срок закрытия групп ________________ (указать какие группы).
6.Информация о сотрудниках на момент времени (дата) - _______________
| Всего сотрудников | Из них привито против гриппа | % привитых | Кол-во больных сотрудников гриппом и ОРВИ | Из них привитых против гриппа |
Примечание: Должность руководителя _____________ Ф.И.О. полностью учреждения подпись Должность исполнителя _____________ Ф.И.О. полностью контактный телефон (медицинского подпись работника)
Дата предоставления информации