Приложение к Приказу от 01.03.2012 г № 30
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов
В министерство поддержки и развития
малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование,
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющие его личность)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
(указывается почтовый адрес юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты)
просит прекратить действие лицензии _______________________________________
на ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида
деятельности)
с _________________________________________________________________________
(указывается дата фактического прекращение лицензируемого вида
деятельности)
Приложение: 1. Оригинал бланка лицензии на _____ листе.
2. Оригинал(ы) бланка(ов) приложений на _____ листе(ах).
______________________ ________________________ _______________________
(должность (подпись уполномоченного (Ф.И.О. уполномоченного
уполномоченного лица) лица) лица)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.