Приложение к Приказу от 01.03.2012 г № 30


                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
          о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение,
              переработку и реализацию лома черных металлов,
                             цветных металлов
                                        В министерство поддержки и развития
                                                малого предпринимательства,
                                             потребительского рынка и услуг
                                                      Нижегородской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение,
      переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
  (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
                          фирменное наименование,
___________________________________________________________________________
            и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
     фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
                             предпринимателя,
___________________________________________________________________________
              данные документа, удостоверяющие его личность)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
                     (указывается почтовый адрес юридического лица,
___________________________________________________________________________
          адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты)
просит прекратить действие лицензии _______________________________________
на ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида
                               деятельности)
с _________________________________________________________________________
       (указывается дата фактического прекращение лицензируемого вида
                               деятельности)
Приложение: 1. Оригинал бланка лицензии на _____ листе.
            2. Оригинал(ы) бланка(ов) приложений на _____ листе(ах).
______________________   ________________________   _______________________
     (должность          (подпись уполномоченного   (Ф.И.О. уполномоченного
уполномоченного лица)             лица)                       лица)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.