Приложение к Приказу от 01.03.2012 г № 30
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов
В министерство поддержки и развития
малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование,
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющие его личность)
___________________________________________________________________________
место нахождения (место жительства) _______________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН ___________________; _________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице (индивидуальном предпринимателе) в единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей),
с указанием адреса места нахождения органа,
___________________________________________________________________________
осуществившего государственную регистрацию)
ИНН ____________________; _________________________________________________
(данные документа о постановке на учет в налоговом органе)
просит переоформить лицензию ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата предоставления, наименование
лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
на ________________________________________________________________________
(указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида
деятельности)
в связи ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина переоформления лицензии)
Перечень реквизитов, имеющихся документов:
___________________________________________________________________________
(реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшей
документ, дата, номер), перечень которых определен
___________________________________________________________________________
положением о лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии
соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении
___________________________________________________________________________
документов, на которые распространяется требование п. 2 ч. 1 ст. 7
Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ _______________________
(должность (подпись уполномоченного (Ф.И.О. уполномоченного
уполномоченного лица) лица) лица)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.