Приложение к Приказу от 21.02.2012 г № 349 Положение
Акт
проверки качества и безопасности оказания медицинской помощи
"___" __________ 20__ г. N _______
Комиссией министерства здравоохранения Нижегородской области в составе:
___________________________________________________________________________
(члены комиссии, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании приказа от "___" __________ 20__ г. N ________, в
присутствии:
___________________________________________________________________________
(должность представителя юрлица, присутствовавшего при проведении
выездной проверки, Ф.И.О.)
была осуществлена проверка качества и безопасности оказания медицинской
помощи в (название медицинской организации, адрес места осуществления
деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основанием для проведения проверки является (приказ руководителя)
___________________________________________________________________________
В ходе проверки использована медицинская документация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проверки медицинской документации установлено:
Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие у сотрудников сертификатов специалистов (по данным случаям оказания
медицинской помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие материально-технической базы, позволяющей выполнить Стандарты,
Порядки оказания медицинской помощи (в рассматриваемых случаях оказания
медицинской помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порядок осуществления контроля КМП соответствует действующим нормативным
правовым актам (не соответствует)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи:
Не выполнены Стандарты оказания медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Не выполнен Порядок оказания медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушены права пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушен порядок оформления медицинской документации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушен порядок выписывания лекарственных препаратов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушены права пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные нарушения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Безопасные условия труда соблюдены (не соблюдены)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Требования по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и
их утилизации соблюдены (не соблюдены)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ограничения при осуществлении профессиональной деятельности медицинскими
работниками соблюдены (не соблюдены)
Выводы комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предложения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., роспись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ЛПУ, другой
приобщен к делу.
Приложения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации ______________________________________
(Ф.И.О., роспись руководителя/
уполномоченного лица)
"___" _________ 20__ г.