Приложение к Приказу от 30.01.2012 г №№ 169, 42
Утверждено
постановлением Правительства РФ
от 25.02.2003 N 123
Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
АКТ
исследования состояния здоровья
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
находился по направлению военного комиссара _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование комиссариата)
от "___" __________ 20__ г. N __ на стационарном, амбулаторном обследовании
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
с _______________ по ______________ 20__ г.
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,
инструментальных и др.) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный врач учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Заведующий (начальник) отделения
(гербовая) ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Врач, проводивший обследование
______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского учреждения
___________________________________________________________________________