Приложение к Приказу от 23.01.2012 г № 22-О
Директору _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя страховой
медицинской организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)Сведения
о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
| Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ | 1 | |
| Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии) | 2 | |
| Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации | 3 | |
| Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации | 4 | |
| Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала) | 5 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 6 | |
| Организационно-правовая форма страховой медицинской организации | 7 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 8 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты | 9 | |
| Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия) | 10 | |
| Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления | 11 |
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________________ ________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)