Приложение к Приказу от 23.01.2012 г № 22-О
В ___________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации <1> Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с (нужное отметить знаком "V"):
1)выборомстраховоймедицинскойорганизации; 2)заменойстраховоймедицинскойорганизациивсоответствиисправом заменыодинразвтечениекалендарногогода; 3)заменойстраховоймедицинскойорганизациивсвязисосменойместа жительства; 4)заменойстраховоймедицинскойорганизациивсвязиспрекращением действиядоговораофинансовомобеспеченииобязательногомедицинского страхования. |
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
1)вформебумажногобланка; 2)вформепластиковойкартысэлектроннымносителем; 3)всоставеуниверсальнойэлектроннойкартыгражданина 4)отказотполученияполиса |
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ Номер: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует <3> │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <4>) 1.2. Имя __________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3. Отчество (при наличии) <5> ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) ┌─┐ ┌─┐ 1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") └─┘ └─┘ 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): ┌─┐ │ │1) работающий гражданин Российской Федерации; │ │ ├─┤ │ │2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный │ │гражданин; ├─┤ │ │3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный │ │гражданин; ├─┤ │ │4) работающее лицо без гражданства; │ │ ├─┤ │ │5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии │ │с Федеральным законом "О беженцах"; ├─┤ │ │6) неработающий гражданин Российской Федерации; │ │ ├─┤ │ │7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации │ │иностранный гражданин; ├─┤ │ │8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный │ │гражданин; ├─┤ │ │9) неработающее лицо без гражданства; │ │ ├─┤ │ │10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в │ │соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; └─┘ Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6> ________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: _______________________________________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: ______________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________ 1.9. Серия _________ 1.9. Номер _________ 1.10. Дата выдачи _________________________________________________________ 1.11. Гражданство: ________________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ___________________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ___________________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт _______________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________ ж) N дома (владения) ______ з) корпус (строение) ______ и) квартира _____ к) дата регистрации по месту жительства ___________________________________ ┌─┐ │ │ лицо без определенного места жительства <8> └─┘ 1.13. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ___________________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ___________________________ г) город ___________________________ д) населенный пункт _______________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________ ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) ______ и) квартира _____ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>: а) вид документа ________________________ б) серия _____________ в) номер ____________ г) кем и когда выдан ______________________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по ___________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________ (при наличии) 1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ______________ служебный _____________ 1.17.2. Адрес электронной почты ________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица <11> 2.1. Фамилия ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя __________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.4. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ застрахованному лицу, мать│ │ отец│ │ иное│ │ (нужное отметить сведения о котором │ │ │ │ │ │ знаком "V") указаны в заявлении: └─┘ └─┘ └─┘ 2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________ 2.6. Серия _____________ 2.7. Номер _____________ 2.8. Дата выдачи __________________________________________________________ (число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ___ домашний __________ служебный ___________ 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю _______________________________ _________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <12> Дата: _____________________ (число, месяц, год) Заявление принял: __________________________________ ______________________________ (подпись представителя страховой (расшифровка подписи) медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _____________________ Дата: ___________________ М.П. (число, месяц, год) ___________________________________________________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <13> --------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<6> Поле обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<8> Отмечается знаком "V".
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
<12> Нужное подчеркнуть
<13> Нужное подчеркнуть.