Приложение к Приказу от 23.01.2012 г № 22-О
В ___________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1> Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком "V"): ┌─┐ ┌─┐ │ │1) переоформленный полис обязательного │ │1) в форме бумажного бланка; │ │медицинского страхования; │ │ ├─┤ ├─┤ │ │2) дубликат полиса обязательного │ │2) в форме пластиковой карты │ │медицинского страхования │ │с электронным носителем; ├─┤ ├─┤ │ │ │ │3) в составе универсальной │ │ │ │электронной карты гражданина └─┘ └─┘ в связи с (нужное отметить знаком "V"): ┌─┐ │ │1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или │ │места рождения, места жительства; │ │ ├─┤ │ │2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в │ │полисе; │ │ ├─┤ │ │3) ветхостью и непригодностью полиса; │ │ ├─┤ │ │4) утратой ранее выданного полиса; │ │ ├─┤ │ │5) окончанием срока действия полиса <2>. │ │ └─┘ 1. Сведения о застрахованном лице ┌─┐ 1.1. │ │Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой │ │медицинской организации <3> └─┘ 1.2. Фамилия ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <4>) 1.3. Имя __________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.4. Отчество (при наличии) <5> ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): ┌─┐ │ │1) работающий гражданин Российской Федерации; │ │ ├─┤ │ │2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный │ │гражданин; ├─┤ │ │3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный │ │гражданин; ├─┤ │ │4) работающее лицо без гражданства; │ │ ├─┤ │ │5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии │ │с Федеральным законом "О беженцах"; ├─┤ │ │6) неработающий гражданин Российской Федерации; │ │ ├─┤ │ │7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации │ │иностранный гражданин; ├─┤ │ │8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный │ │гражданин; ├─┤ │ │9) неработающее лицо без гражданства; │ │ ├─┤ │ │10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в │ │соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; └─┘ Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6> ________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) ┌─┐ ┌─┐ 1.6. Пол: муж. │ │ жен.│ │ (нужное отметить знаком "V") └─┘ └─┘ 1.7. Дата рождения: _______________________________________________________ (число, месяц, год) 1.8. Место рождения: ______________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________ 1.10. Серия ____________ 1.10. Номер ______________ 1.11. Дата выдачи _________________________________________________________ 1.12. Гражданство: ________________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ___________________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ___________________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт _______________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________ ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение)_______ и) квартира ______ к) дата регистрации по месту жительства ___________________________________ ┌─┐ │ │ лицо без определенного места жительства <8> └─┘ 1.14. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ___________________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ___________________________ г) город ___________________________ д) населенный пункт _______________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________ ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) ______ и) квартира _____ 1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>: а) вид документа ________________________ б) серия _____________ в) номер ____________ г) кем и когда выдан ______________________________________________________ 1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по ___________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________ (при наличии) 1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом): домашний ______________ служебный _____________ 1.18.2. Адрес электронной почты ________________. 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных <11> 2.1. Фамилия ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.2. Имя __________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) ┌─┐ ┌─┐ 2.4. Пол: муж. │ │ жен.│ │ (нужное отметить знаком "V") └─┘ └─┘ 2.5. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 2.6. Место рождения: ______________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе 3. Сведения о представителе застрахованного лица <12> ┌─┐ 3.1. │ │Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой │ │медицинской организации <13>. └─┘ 3.2. Фамилия ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.3. Имя __________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ застрахованному лицу, мать│ │ отец│ │ иное│ │ (нужное отметить знаком "V") сведения о котором │ │ │ │ │ │ указаны в заявлении: └─┘ └─┘ └─┘ 3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________ 3.7. Серия _____________ 3.8. Номер _____________ 3.9. Дата выдачи __________________________________________________________ (число, месяц, год) 3.10. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный __________ 4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. _______________________________ ______________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <14> Дата: _____________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ____________________________________ ______________________________ (подпись представителя страховой (расшифровка подписи) медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _____________________ М.П. _______________________________ _________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <15> --------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.
<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<6> Поле обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.:
<8> Отмечается знаком "V".
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<11> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<12> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<13> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
<14> Нужное подчеркнуть
<15> Нужное подчеркнуть.