Приложение к Приказу от 18.01.2012 г № 51 Инструкция
(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)
1.Ф.И.О. пациентки ________________________________________
2.Дата рождения пациентки _________________________________
3.Домашний адрес __________________________________________
4.Место работы, профессия _________________________________
5.Краткое описание УЗИ ____________________________________
6.Клинический диагноз _____________________________________
Дата Врач-генетик _________________ (подпись)
(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)
7.Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность ________________________________________
8.Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) ________________________________________
9.Дата прерывания беременности ________________________________________
10.Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития __________________
При сроке беременности 28 недель и больше (масса 1000 г и более, длина плода 35 см и более) необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти
Врач акушер-гинеколог ______________ (подпись) Дата _____________
Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом ГУ ДОКБ и передается в МГК ГУЗ НОКДЦ)
Врач патологоанатом _______________ (подпись) Дата ______________