Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
______________________________________________________ (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
| Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
__________________________________________ (печать и подпись руководителя лицензиата) "___" __________
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.