Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
В связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________ <*> изменением наименования юридического лица или
фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или
адреса места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
_________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
_________ <*> прекращением деятельности по отдельным видам работ
(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,
указанных в лицензии
_________ <*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности, не указанных в лицензии
_________ <*> дополнением перечня выполняемых работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности
_________ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий),
содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │Новые сведения о│
│ │ │лицензиате/лицензиатах,│лицензиате (или его│
│ │ │ подлежащие изменению │правопреемнике), с│
│ │ │ │учетом изменений │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица;│ │ │
│ │фамилия, имя и (в│ │ │
│ │случае, если имеется)│ │ │
│ │отчество, данные│ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование│ │ │
│ │(в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица,│ │ │
│ │адрес места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с│ │ │
│ │указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес│ │ │
│ │лицензиата (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6 │Адрес(а) мест(а)│ │--- Аптека готовых│
│ │осуществления │ │лекарственных форм │
│ │фармацевтической │ │______________________│
│ │деятельности (адреса│ │ (адрес места │
│ │территориально │ │ осуществления │
│ │обособленных объектов)│ │ фармацевтической │
│ │с указанием почтового│ │ деятельности) │
│ │индекса. Указывается│ ├──────────────────────┤
│ │вид объекта и│ │--- Хранение│
│ │выполняемые виды работ│ │лекарственных средств│
│ │(услуг). │ │для медицинского│
│ │(отметить нужное) │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Отпуск│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Аптека│
│ │ │ │производственная │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Отпуск│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Изготовление│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │--- Аптека│
│ │ │ │производственная с│
│ │ │ │правом изготовления │
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Отпуск│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │--- Изготовление│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Аптечный пункт │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Отпуск│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Аптечный киоск │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Фельдшерско-│
│ │ │ │акушерский пункт│
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │--- Отпуск│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Амбулатория │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Хранение│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Перевозка│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │--- Отпуск│
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского │
│ │ │ │применения │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7 │ОКПО │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│8 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │(для юридического│ │ │
│ │лица), основной│ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о│ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации (для│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│9 │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_______________________│______________________│
│ │внесения сведений о│_______________________│______________________│
│ │юридическом лице в│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц│ │ │
│ │или индивидуальном│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │предпринимателе в│_______________________│______________________│
│ │Единый государственный│Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │реестр индивидуальных│_______________________│______________________│
│ │предпринимателей │N _____________________│N ____________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│10│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│11│Наименование, код│Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес│_______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции (с│_______________________│______________________│
│ │указанием почтового│Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │_______________________│______________________│
│ │ │_______________________│______________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│12│Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│_______________________│______________________│
│ │на учет в налоговом│_______________________│______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_______________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_______________________│______________________│
│ │ │N _____________________│N ____________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│13│Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт│______________________________________________│
│ │внесения изменений в│______________________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый│ │
│ │государственный реестр│Дата выдачи │
│ │юридических лиц или│______________________________________________│
│ │индивидуальном │Бланк: серия _________________________________│
│ │предпринимателе в│N ____________________________________________│
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных│ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│14│Сведения о│Орган принявший решение: │
│ │распорядительном │ │
│ │документе, на основании│Реквизиты документа (название, дата принятия│
│ │которого произошли│(выдачи), номер): │
│ │изменения │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│15│---- Сведения о новых│ │
│ │адресах мест│ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида│ │
│ │деятельности, либо│ │
│ │сведения об адресах, по│ │
│ │которым лицензиат│ │
│ │намерен осуществлять│ │
│ │новые работы (услуги)│ │
│ │(с указанием вида│ │
│ │объекта и выполняемых│ │
│ │видов работ (услуг) - в│ │
│ │соответствии с ------ │ │
│ │заявления) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│16│---- Сведения о новых│ │
│ │работах (услугах),│ │
│ │которые лицензиат│ │
│ │намерен выполнять по│ │
│ │адресу места│ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности (с│ │
│ │указанием вида объекта│ │
│ │и выполняемых видов│ │
│ │работ (услуг) -│ │
│ │в соответствии с │ │
│ │------ заявления) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│17│---- Сведения о наличии│Реквизиты │
│ │документов, │документов: _________________________ │
│ │подтверждающих наличие│ │
│ │у лицензиата│ │
│ │принадлежащих ему на│ │
│ │праве собственности или│ │
│ │на ином законном│ │
│ │основании зданий,│ │
│ │строений, сооружений и│ │
│ │(или) помещений,│ │
│ │необходимых для│ │
│ │выполнения заявленных│ │
│ │работ (услуг), права на│ │
│ │которые не│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном│ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним (в случае,│ │
│ │если такие права│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │указанном реестре -│ │
│ │сведения об этих│ │
│ │зданиях, строениях,│ │
│ │сооружениях и (или)│ │
│ │помещениях) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│18│---- Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │выданного в│заключения: │
│ │установленном порядке│__________________________________________ │
│ │санитарно- │ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │эпидемиологического │ заключения, N бланка) │
│ │заключения о│ │
│ │соответствии санитарным│ │
│ │правилам зданий,│ │
│ │строений, сооружений и│ │
│ │(или) помещений,│ │
│ │необходимых для│ │
│ │выполнения лицензиатом│ │
│ │работ (услуг) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│19│----- Адреса мест│ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида│ │
│ │деятельности, на│ │
│ │которых лицензиат│ │
│ │прекращает │ │
│ │деятельность. │ │
│ │(с указанием даты│ │
│ │фактического │ │
│ │прекращения) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│20│----- Выполняемые│ │
│ │работы (услуги),│ │
│ │которые лицензиат│ │
│ │прекращает выполнять│ │
│ │при осуществлении│ │
│ │медицинской │ │
│ │деятельности │ │
│ │(с указанием даты│ │
│ │фактического │ │
│ │прекращения) (с│ │
│ │указанием вида объекта│ │
│ │и выполняемых видов│ │
│ │работ (услуг) - в│ │
│ │соответствии с ------ │ │
│ │заявления) │ │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│21│Форма получения│--- На бумажном носителе │
│ │переоформленной │--- На бумажном носителе направить заказным│
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│22│Контактный номер│ │
│ │телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
│ │(в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
└──┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного лица,
представляющего их интересы)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково").
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"____" __________ 201__ года