Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" __________ 201_ г. за N ________________________ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии | |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии | |
| 4 | Доверенность |
I.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии | |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии | |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | |
| 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) | |
| 7 | Доверенность |
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего
органа:
___________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)