Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌──┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │1 │Организационно-правовая форма│ │ │ │и полное наименование│ │ │ │юридического лица/фамилия,│ │ │ │имя, отчество (в случае, если│ │ │ │имеется), данные документа,│ │ │ │удостоверяющего личность│ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │2 │Сокращенное наименование (в│ │ │ │случае, если имеется) │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │3 │Фирменное наименование (в│ │ │ │случае, если имеется) │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │4 │Адрес места нахождения│ │ │ │юридического лица/адрес места│ │ │ │жительства индивидуального│ │ │ │предпринимателя (с указанием│ │ │ │почтового индекса) │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │5 │Почтовый адрес соискателя│ │ │ │лицензии (с указанием│ │ │ │почтового индекса) │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │6 │Государственный │ │ │ │регистрационный номер записи│ │ │ │о создании юридического│ │ │ │лица/регистрации │ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │7 │Данные документа,│Выдан __________________________________│ │ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший документ) │ │ │сведений о юридическом лице в│ │ │ │единый государственный реестр│Дата выдачи ____________________________│ │ │юридических лиц или│Бланк: серия ______________ N __________│ │ │индивидуальном │Адрес __________________________________│ │ │предпринимателе в Единый│ │ │ │государственный реестр│ │ │ │индивидуальных │ │ │ │предпринимателей с указанием│ │ │ │адреса места нахождения│ │ │ │органа, осуществившего│ │ │ │государственную регистрацию │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │8 │Идентификационный номер│ │ │ │налогоплательщика │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │9 │Данные документа о постановке│Выдан __________________________________│ │ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │ │ │налоговом органе │ │ │ │ │Дата выдачи ____________________________│ │ │ │Бланк: серия ______________ N __________│ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │10│Адреса мест осуществления│ --- Аптека готовых лекарственных форм │ │ │лицензируемого вида│________________________________________│ │ │деятельности (с указанием│ (адрес места осуществления │ │ │вида обособленного│ лицензируемого вида деятельности) │ │ │подразделения или объекта). │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для│ │ │Выполняемые работы,│медицинского применения. │ │ │оказываемые услуги, которые│--- Хранение лекарственных препаратов│ │ │соискатель лицензии намерен│для медицинского применения. │ │ │исполнять при осуществлении│--- Перевозка лекарственных средств для│ │ │фармацевтической деятельности│медицинского применения │ │ │в сфере обращения│--- Перевозка лекарственных препаратов│ │ │лекарственных средств для│для медицинского применения. │ │ │медицинского применения │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │ │ │ │ │ --- Аптека производственная │ │ │ │________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │--- Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │--- Изготовление лекарственных│ │ │ │препаратов для медицинского применения. │ │ │ │ │ │ │ │ --- Аптека производственная с правом │ │ │ │изготовления асептических лекарственных │ │ │ │ препаратов │ │ │ │________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │--- Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │--- Изготовление лекарственных│ │ │ │препаратов для медицинского применения. │ │ │ │ │ │ │ │ --- Аптечный пункт │ │ │ │________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │ │ │ │ │ --- Аптечный киоск │ │ │ │________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │ │ │ │ │ --- Фельдшерско-акушерский пункт │ │ │ │________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения. │ │ │ │ │ │ │ │ --- Амбулатория │ │ │ │________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения. │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения.│ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │11│Сведения о наличии│Реквизиты документов: │ │ │документов, подтверждающих│ │ │ │наличие у лицензиата на праве│ │ │ │собственности или на ином│ │ │ │законном основании│ │ │ │необходимых для осуществления│ │ │ │фармацевтической деятельности│ │ │ │помещений, соответствующих│ │ │ │установленным требованиям,│ │ │ │права на которые│ │ │ │зарегистрированы в Едином│ │ │ │государственном реестре прав│ │ │ │на недвижимое имущество и│ │ │ │сделок с ним │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │12│Сведения о наличии санитарно-│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│ │ │эпидемиологического │заключения: │ │ │заключения о соответствии│________________________________________│ │ │помещений требованиям│(дата и N санитарно-эпидемиологического │ │ │санитарных правил, выданного│ заключения, N бланка заключения) │ │ │в установленном порядке │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │13│Номер телефона, (в случае,│ │ │ │если имеется) адрес│ │ │ │электронной почты │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │14│Информирование по вопросам│Адрес электронной почты: │ │ │лицензирования (указать в│ │ │ │случае, если заявителю│ │ │ │необходимо направлять│ │ │ │указанные сведения в│ │ │ │электронной форме) │ │ ├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │15│Форма получения лицензии │--- На бумажном носителе лично. │ │ │ │--- На бумажном носителе направить│ │ │ │заказным почтовым отправлением с│ │ │ │уведомлением о вручении. │ │ │ │--- В форме электронного документа (с 1│ │ │ │июля 2012 года) │ └──┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" __________ 20__ г. ___________
(подпись)
М.П.