Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") (<*> нужное указать)I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/адреса места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
| N п/п | Наименование документов | Количество листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии | |
| 3 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии | |
| 4 | Копия документа, на основании которого произошли изменения | |
| 5 | Доверенность |
II.В связи с:
<*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
| N п/п | Наименование документов | Количество листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии | |
| 3. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | |
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| 7. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | |
| 8. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| 9. | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | |
| 10. | Доверенность |
--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат должностное лицо лицензирующего
/представитель лицензиата/: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ____________________