Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Регистрационный номер ___________________________________ от ________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________<*> в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II:
______ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
______ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
<*> в части осуществления деятельности по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III:
______ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
______ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
в связи с:
| реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |
| реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |
| изменением наименования юридического лица | |
| изменением адреса места нахождения юридического лица | |
| изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности | |
| прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии | |
| дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии | |
| дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
┌──┬──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐ │ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о │ │ │ │ лицензиате, │лицензиате, с учетом │ │ │ │подлежащие изменению │ изменений │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │1 │Организационно-правовая │ │ │ │ │форма и полное│ │ │ │ │наименование юридического│ │ │ │ │лица │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │2 │Сокращенное наименование│ │ │ │ │--- (если имеется) │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │3 │Фирменное наименование --- │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │4 │Адрес места нахождения│ │ │ │ │юридического лица (с│ │ │ │ │указанием почтового│ │ │ │ │индекса) │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │5 │Адрес(а) места│1. Адрес: ___________│1. Адрес: ___________│ │ │осуществления │_____________________│_____________________│ │ │лицензируемого вида│_____________________│_____________________│ │ │деятельности (с указанием│ │ │ │ │вида(ов) обособленного(ых)│2. Вид обособленного│2. Вид обособленного│ │ │объекта(ов) и видов│объекта: ____________│объекта: ____________│ │ │осуществляемых работ на│ │ │ │ │объекте) │3. Виды работ│3. Виды работ│ │ │ │(услуг), │(услуг), │ │ │ │осуществляемые на│осуществляемые на│ │ │ │объекте: │объекте: │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │6 │Почтовый адрес│ │ │ │ │юридического лица (с│ │ │ │ │указанием почтового│ │ │ │ │индекса) │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │7 │Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │8 │Данные документа,│Выдан _______________│Выдан _______________│ │ │подтверждающего факт│_____________________│_____________________│ │ │внесения сведений о│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │юридическом лице в Единый│ документ) │ документ) │ │ │государственный реестр│ │ │ │ │юридических лиц │Дата выдачи │Дата выдачи │ │ │ │_____________________│_____________________│ │ │ │Бланк серия _________│Бланк серия _________│ │ │ │N ___________________│N ___________________│ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │9 │Идентификационный номер│ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │10│Наименование, код│Код подразделения │Код подразделения │ │ │подразделения, адрес│_____________________│_____________________│ │ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой│Адрес налоговой│ │ │указанием почтового│инспекции │инспекции │ │ │индекса) │_____________________│_____________________│ │ │ │_____________________│_____________________│ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │11│Данные документа о│Выдан ____________│Выдан ____________│ │ │постановке юридического│_____________________│_____________________│ │ │лица на учет в налоговом│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │органе │ документ) │ документ) │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │ │ │ │_____________________│_____________________│ │ │ │Бланк серия ________│Бланк серия ________│ │ │ │N ___________________│N ___________________│ ├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤ │12│Данные документа,│ Выдан _______________________________ │ │ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │ │ │изменений в сведения о│ │ │ │юридическом лице,│Дата выдачи _____________________________ │ │ │содержащиеся в Едином│Бланк: серия ___________ N _______________ │ │ │государственном реестре│ │ │ │юридических лиц │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │13│Сведения о│Орган принявший решение: │ │ │распорядительном │ │ │ │документе, на основании│Реквизиты документа (название, дата│ │ │которого произошли│принятия (выдачи), номер): │ │ │изменения │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │14│---- Сведения о новых│1. Адрес: │ │ │адресах мест осуществления├───────────────────────────────────────────┤ │ │лицензируемого вида│2. Вид обособленного объекта: │ │ │деятельности, либо├───────────────────────────────────────────┤ │ │сведения об адресах, по│3. Виды работ (услуг), осуществляемые на│ │ │которым лицензиат намерен│объекте: │ │ │осуществлять новые работы│ │ │ │(услуги) (с указанием│ │ │ │вида(ов) обособленного(ых)│ │ │ │объекта(ов) и видов│ │ │ │осуществляемых работ на│ │ │ │объекте) │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │15│---- Сведения о новых│1. Адрес: │ │ │видах работ (услуг)├───────────────────────────────────────────┤ │ │которые лицензиат намерен│2. Вид обособленного объекта: │ │ │выполнять при├───────────────────────────────────────────┤ │ │осуществлении деятельности│3. Виды работ (услуг), осуществляемые на│ │ │по обороту наркотических│объекте: │ │ │средств, психотропных│ │ │ │веществ и их прекурсоров │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │16│---- Сведения о наличии│Реквизиты заключения органов по контролю за│ │ │заключений органа по│оборотом наркотических средств и│ │ │контролю за оборотом│психотропных веществ о соответствии│ │ │наркотических средств и│объектов и помещений, в которых│ │ │психотропных веществ,│осуществляются деятельность, связанная с│ │ │предусмотренных абзацем│оборотом наркотических средств,│ │ │-------------------------- │психотропных веществ и внесенных в Список│ │ │Федерального закона от│-- и ---------- , установленным требованиям│ │ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│к оснащению этих объектов и помещений│ │ │наркотических средствах и│инженерно-техническими средствами охраны │ │ │психотропных веществах" │___________________________________________│ │ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, │ │ │ │ наименование территориального органа │ │ │ │Федеральной службы по контролю за оборотом │ │ │ │наркотиков Российской Федерации, выдавшего │ │ │ │ заключение) │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │17│---- Сведения о│Реквизиты сертификата: │ │ │сертификате специалиста,│ │ │ │подтверждающем │ │ │ │соответствующую │ │ │ │профессиональную │ │ │ │подготовку руководителя│ │ │ │подразделения юридического│ │ │ │лица, расположенного по│ │ │ │новому адресу, при│ │ │ │осуществлении оборота│ │ │ │наркотических средств и│ │ │ │психотропных веществ │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │18│---- Сведения о│Реквизиты документов: │ │ │документах, подтверждающих├───────────────────────────────────────────┤ │ │наличие у лицензиата на│ │ │ │праве собственности или на│ │ │ │ином законном основании│ │ │ │соответствующих │ │ │ │установленным требованиям│ │ │ │и необходимых для│ │ │ │осуществления деятельности│ │ │ │по обороту наркотических│ │ │ │средств, психотропных│ │ │ │веществ и их прекурсоров,│ │ │ │культивированию │ │ │ │наркосодержащих растений│ │ │ │помещений, права на│ │ │ │которые зарегистрированы в│ │ │ │Едином государственном│ │ │ │реестре прав на недвижимое│ │ │ │имущество и сделок с ним │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │19│---- Сведения о │Реквизиты заключения органов по контролю за│ │ │наличии заключений │оборотом наркотических средств и│ │ │органа по │психотропных веществ о соответствии│ │ │контролю за оборотом│объектов и помещений, в которых│ │ │наркотических средств и│осуществляются деятельность, связанная с│ │ │психотропных веществ,│оборотом наркотических средств,│ │ │предусмотренных абзацем│психотропных веществ и внесенных в Список│ │ │-------------------------- │-- и ---------- , установленным требованиям│ │ │Федерального закона от│к оснащению этих объектов и помещений│ │ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│инженерно-техническими средствами охраны: │ │ │наркотических средствах и│___________________________________________│ │ │психотропных веществах" │ (Указать N и дату выдачи заключения, │ │ │ │ наименование территориального органа │ │ │ │Федеральной службы по контролю за оборотом │ │ │ │наркотиков Российской Федерации, выдавшего │ │ │ │ заключение) │ │ │ │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │20│----- Адреса мест│1. Адрес: │ │ │осуществления ├───────────────────────────────────────────┤ │ │лицензируемого вида│2. Вид обособленного объекта: │ │ │деятельности, на которых│ │ │ │лицензиат прекращает│ │ │ │деятельность. (с указанием│ │ │ │даты фактического│ │ │ │прекращения) │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │21│----- Выполняемые работы│1. Адрес: │ │ │(услуги), которые├───────────────────────────────────────────┤ │ │лицензиат прекращает│2. Вид обособленного объекта: │ │ │выполнять при├───────────────────────────────────────────┤ │ │осуществлении деятельности│3. Виды работ (услуг), осуществляемые на│ │ │по обороту наркотических│объекте: │ │ │средств, психотропных│ │ │ │веществ и их прекурсоров│ │ │ │(с указанием даты│ │ │ │фактического прекращения) │ │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │22│Форма получения│--- На бумажном носителе │ │ │переоформленной лицензии │--- На бумажном носителе направить заказным│ │ │ │почтовым отправлением с уведомлением о│ │ │ │вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа (с 1│ │ │ │июля 2012 года) │ ├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │23│Контактный номер телефона,│ │ │ │(в случае, если имеется)│ │ │ │адрес электронной почты (в│ │ │ │случае, если имеется) │ │ └──┴──────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо иного
уполномоченного лица, представляющего его интересы)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" __________ 201_ г. Руководитель
организации-заявителя, уполномоченный
представитель заявителя ____________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.