Приложение к Постановлению от 10.01.2012 г № 019/263-5 Порядок
В _____________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии)
Я, ___________________________________________________________________, даю
(фамилия, имя, отчество)
согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии
избирательного участка N __________ с правом решающего голоса. С
положениями Федеральных законов "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и "О выборах
Президента Российской Федерации", в том числе регулирующими деятельность
членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы)
родился(ась) _____________________________________________________________,
(дата, месяц, год рождения)
работаю (служу, учусь) ___________________________________________________,
(должность, место работы либо род занятий,
указывается - является ли государственным либо
муниципальным служащим)
__________________________________________________________________________,
имею _____________________________________________________________________,
(высшее, среднее профессиональное, среднее образование. Обязательно
при наличии указываются сведения о юридическом образовании, о наличии
опыта работы в избирательных комиссиях)
являюсь __________________________________________________________________,
(гражданство; при осуществлении депутатских полномочий - депутатом
какого органа являетесь)
имею _____________________________________________________________________.
(указывается неснятая, непогашенная судимость при ее наличии)
Проживаю по адресу: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город, район,
поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
контактный телефон ________________________________________________________
(указывается, при необходимости, телефонный код, а также
номер или номера телефонов)
___________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта)
__________________________
(собственноручная подпись)
__________________________
(дата)