Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 491-Л Административный регламент
Наименование учреждения ___________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения ________________________ 3. Пол ___________________________
4. Сведения об образования ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год
обучения |
Место обучения |
Названия цикла, курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза, училища (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве)
с _______ по _______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по _______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по _______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по _______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по _______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности _______________________________ лет.
10. Другие специальности ________________ Стаж работы ________________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений,
практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в
совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _______________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о
профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный
экзамен (врача/медсестра):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________ _______________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы ______________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям _______%
25. Результат собеседования по специальности ______________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
____________________________ по специальности _____________________________
(указать какой) (указать какой)
27. Специалисту _____________________________ выдано удостоверение N ______
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении ___________________________________ квалификационной категории
(указать какой)
по специальности __________________________________________________________
(указать какой)
"___" _____________________ 20___ г.
(дата выдачи документа о присвоении
квалификационной категории)
Ответственный секретарь