Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение
Регистрационный номер: ___________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Заявитель| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
| 6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса | Виды работ, осуществляемые на объекте |
| __ Аптека готовых лекарственных форм | розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в т.ч. асептических | ||
| __ Аптека производственная | |||
| __ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | |||
| __ Аптечный пункт | розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| __ Аптечный киоск | розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| 7. | __ Обособленное (структурное) подразделение медицинских организаций: врачебная амбулатория, фельдшерский пункт, фельдшерско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 8. | Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 9. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | ||
| 10. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________ | |
| 11. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 12. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения: _______________ Адрес налоговой инспекции: __________________________________ | |
| 13. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________ | |
| 14. | Контактный телефон, факс | ||
| 15. | Адрес электронной почты |
--------------------------------<*> нужное указать
в лице _______________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии. "__" ___________ 201_ г. Руководитель организации-заявителя ____________________ ФИО, подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии | ||
| 2. | Копии учредительных документов, заверенные в нотариальном порядке: - Устав; - изменения и дополнения к Уставу; - учредительный договор (решение); - изменения и дополнения в учредительный договор (распоряжение) | ||
| 3. | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | - | |
| 4. | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 руб. за предоставление лицензии) | ||
| 5. | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам помещений для осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
| 6. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификат специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (дипломы, сертификаты и др.): - копии документов об образовании; - копии трудовой книжки руководителя (заверенные подписью и печатью отдела кадров); - копии свидетельств о повышении квалификации специалистов (приложение N 1) | ||
| 7. | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 8. | Копии документов, подтверждающих получение у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений (свидетельство о праве на собственность, договор аренды или субаренды), за исключением медицинских организаций: - свидетельство о государственной регистрации права; - договор аренды нежилого помещения; - договор субаренды нежилого помещения | ||
| 9. | Документы, подтверждающие права собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 10. | Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование | ||
| ИТОГО: |
Документы сдал: _________________ Документы принял: ____________________
ФИО, должность, ФИО, должность,
подпись подпись
М.П.